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Form: F7ZY9SQI v1 por
Tatiana
CONSULTA GINECOLOGIA
QUEIXA
ATUAL
SEGUIMENTO
última consulta
/
/
DUM
CICLO
/
/
SINTOMAS MENSTRUAIS
CÓLICA
SANGRAMENTO AUMENTADO
TPM SEVERA
MAC atual
LONGO PRAZO
MIRENA
DIU COBRE
IMPLANON
ESSURE
NÃO ORAL
NUVARING
EVRA
INJETÁVEL MENSAL
INJETÁVEL TRIMESTRAL
PILULA
PROGESTÁGENO
COMBINADA SEM PAUSA
Produto
COMBINADA COM PAUSA
Produto
BARREIRA/COMPORTAMENTAL
CONDOM
TABELINHA
DIAFRAGMA
LAQUEADURA TUBÁREA
/
/
BEM ADAPTADA?
SIM
NÃO
DESEJA INICIAR CONTRACEPÇÃO
HISTÓRIA PRÉVIA
DIAGNÓSTICOS NOVOS
HD
TRATAMENTO
Dados Relevantes
cirurgias recentes
TIPO/ DATA
ITU
IVAS
GECA
DERMATOSE
histórico adoecimentos recentes
HD
TRATAMENTO
data
TORAX
MAMAS
PRÓTESES ESTÉTICAS
MAMOPLASTIA REDUTORA
QUADRANTECTOMIA
LATERALIDADE
DIREITA
ESQUERDA
LOCAL
QSL
QSM
QIL
QIM
ARÉOLA
MASTECTOMIA
lateralidade
direita
esquerda
bilateral
RECONSTRUÇÃO
NÃO
PROTESE
TRAM
REDUTORA / SIMETRIZAÇÃO
LINFADENECTOMIA AXILAR
COMPLETA
SENTINELA
NÃO
PALPAÇÃO
DERRAME PAPILAR
LATERALIDADE
DIREITO
ESQUERDO
BILATERAL
CARACTERÍSTICA
BRANCO/ GALACTORRÉIA
HIALINO
CASTANHO
C/ SANGUE
PRETO: ECTASIA
GLANDULA DENSA
MAMILO INVERTIDO
DERMATITE
DENSIDADE ASSIMÉTRICA
NÓDULO
QSL
QSM
QIL
QIM
RETROAREOLAR
CISTO
QSL
QSM
QIL
QIM
RETROAREOLAR
RETRAÇÃO
QSL
QSM
QIL
QIM
RETROAREOLAR
OBSERVAÇÃO MAMAS
ABDOME
CICATRIZ
PFANNENSTIEL
MEDIANA
ABDOMINOPLASTIA
LAPAROSCOPIA
McBURNEY
VULVA
OGE
VAGINA
VIRGO
rotura
estreita/ anel fibroso
Lesão Vulvar
CISTO DE BARTHOLIN
DIREITO
ESQUERDO
BILATERAL
CONDILOMAS
local
perineo
introito
anal
COLO/ VAGINA
Conteúdo Vaginal
branco grumoso
esverdeado
cinza bolhoso
hemático
muco
purulento
menstruação
COLO
AUSENTE
NORMOTRÓFICO
HIPERTRÓFICO
ATRÓFICO
SINÉQUIA
ASPECTO
EPITELIZADO
ECTOPIA
JEC
-1
-2
-3
erosão
intracervical
NEOPLÁSICO
COLPOSCOPIA
EAB/ MOSAICO
GROSSEIRO
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
CISTOS DE NABOTH
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
LESÃO/ CONDILOMA
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
ULCERAÇÃO/ SG
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
VASOS ATÍPICOS
POLIPO ENDOCERVICAL
BIÓPSIA
1-3H
4-6H
7-9H
10-12H
ENDOCERVICAL
PELVE
CIRURGIAS PRÉVIAS
NÃO
SIM
tipo
HTA
HSTA
ANEXECTOMIA
TRAQUELECTOMIA
OBSTETRÍCIA
CESAREAS
ECTÓPICA VLPC
TOQUE VAGINAL
ÚTERO
TAMANHO
NORMAL
2X
3X
4X
>5X
> CICATRIZ UMBiLICAL
PALPAÇÃO
AMOLECIDO
DOLOROSO
FIXO
NODULAR
LENHOSO
POSIÇÃO
AVF
RETROVERTIDO
mediovertido
posição
tópico
prolapso
Descrição
ANEXOS
PALPÁVEIS?
SIM- NORMAIS
NÃO
SIM - ALTERADOS
Descrição:
LIGAMENTOS
UTEROSSACROS
ESPESSADOS - DOR
RETRAÇÃO
NODULAR
PARAMÉTRIOS
NÃO PALPADOS
NORMAIS
ALTERADO DIREITA
ALTERADO ESQUERDA
ALTERADO BILATERAL
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Taxa Metabólica Basal (kcal/kg/dia)
Idade
anos
TMB
PA
PULSO
TABAGISMO?
atual
SIM
NÃO
EX-Fumante
Atividade Física?
regular
NÃO
SIM
modalidade
GERAL
ASPECTO
BEG
REG
VASCULAR
VARIZES MMII
HEMORRÓIDAS
VARIZES VULVARES
PELE
DERMATITE FÚNGICA
Local
pés
abdome
mmii
PSORÍASE
VITILIGO
NEVUS
ULTRASSOM
Endovaginal - no consultório
local
medidas
descritivo
ÚLTIMOS EXAMES
PAPANICOLAU
/
/
SANGUE
/
/
USG PELVE
/
/
MMG
/
/
DO
/
/
Peço Exames
IMAGEM MAMA
MMG
USG MAMAS
PAAF
RM MAMAS
MAMOTOMIA
IMAGEM PELVE
USG TV
RM PELVE
CT PELVE
HISTEROSCOPIA DX
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
SANGUE
BIOQUIMICO
HORMONIOS
MARCADORES TUMORAIS
PERFIL TIREOIDE
PERFIL DIABETES
PERFIL OSTEOPOROSE
PERFIL SOP
PERFIL INFERTILIDADE
PERFIL CARDIO
SOROLOGIAS
PRE-GESTACIONAL
AUTO-AC'S
TIREOIDE
DISLIPIDEMIA
PRÉ-OPERATÓRIOS
COAGULO
OUTROS
GERAIS
CARDIO
TESTE ERGOMETRICO
ECOCARDIO
MAPA
RX TORAX
DOPPLER CAROTIDAS
IMAGEM GERAL
USG ABDOME
USG TIREOIDE C/ DOPPLER
CT ABDOME
CT CRANIO
EDA
COLONOSCOPIA
RM COLUNA
OUTROS
SECREÇÕES
URINA 1
URC/ATB
PROTEINURIA
PPF
SWAB
SANGUE OCULTO FEZES
STREPTO ANAL
PTGI
COLPOSCOPIA
VULVOSCOPIA
CULTURA / ATB
PESQUISA DST
CAPTURA HÍBRIDA PARA HPV
LOCAL
COLO
VAGINA
VULVA
ÂNUS
BIÓPSIA
LOCAL
COLO
VAGINA
VULVA
DIAGNÓSTICOS desta consulta
HD
TRATAMENTO
PRESCREVO:
PROCEDIMENTOS na consulta
Cauterização
ATA
colo - ectopia
vulva - condilomas
ânis-condiloma
Drenagem
a frio
foliculite
cisto/abcesso Bartholin
cisto sebáceo
Biópsia
com AP
COLO
VAGINA
VULVA
CONTRACEPÇÃO
inserção
MIRENA
IMPLANON
DIU de COBRE
INJEÇÃO PROGESTERONA DEPÓSITO
CURATIVOS
LOCAL
PFANNENSTIEL
PORTAIS VLPC
MEDIANA
MAMAS
AXILA
C.A.F.
Neoplasia Intraepitelial
COLO
VAGINA
VULVA
ENCAMINHAMENTOS
MÉDICOS
DERMATO
REUMATO
GASTRO CLINICO
CARDIO
CIR.PLÁSTICO
CIR. GASTRO
ORTOPEDISTA
NEURO
REPRODUÇÃO HUMANA
OTORRINO
ENDOCRINO
CABEÇA-PESCOÇO
ONCOLOGISTA CLÍNICO
PEDIATRA
CIR. VASCULAR
UROLOGISTA
ACUPUNTURISTA
HEMATOLOGISTA
GERIATRA
PSIQUIATRA
OUTROS
PSICÓLOGA
FISIOTERAPEUTA
NUTRICIONISTA
FONOAUDIÓLOGA
ESTETICISTA
NOME
INDICAÇÃO
CIRURGIA
NÃO
SIM
PROCEDIMENTO CIRURGICO
MIOMECTOMIA
CONIZAÇÃO
HTA
HTA + SOB
HTA + SOB+ LY
CITORREDUÇÃO
WERTHEIM
LINFADENECTOMIA PÉLVICA E PARA-AÓRT
LAQUEADURA
OOFOROPLASTIA
ANEXECTOMIA
NODULECTOMIA
QUART + LY SENTINELA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA RADICAL + LY
ADENOMASTECTOMIA
LINFADENECTOMIA AXILAR
VULVECTOMIA SIMPLES
VULVECTOMIA + LY
VHTC CIR
CPP
IUE VV
LATERALIDADE
DIREITA
ESQUERDA
BILATERAL
NÃO SE APLICA
HOSPITAL
SIRIO
SAMARITANO
EINSTEIN
OSWALDO CRUZ
9 de JULHO
PROMATRE
SANTA CATARINA
São LUIZ ITAIM
OUTRO
HOSPITAL
DATA
/
/
EQUIPE proposta
forms.med.br
-
Centralx
