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Form: F50N9CAL v2 por
oftalmologia
CONSULTA
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
HIPERTENSÃO
DIABETES
ASMA/BRONQUITE
AAS
TABAGISLMO
USO DE BEBIDAS ALCOOLICAS
MEDICAÇÕES EM USO:
ANTECEDENTES OCULARES
GLAUCOMA
CIRURGIA PREVIA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HIPERTENSAO
DIABETES
CEGUEIRA
GLAUCOMA
ÚLTIMA RECEITA
OD:
OE:
ADIÇÃO:
ACUIDADE VISUAL
OD
OE
REFRAÇÃO
PARA LONGE
PARA PERTO
ADIÇÃO
BIOMICROSCOPIA:
TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:
OD
OE
HORA
FUNDOSCOPIA
CONDUTA:
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