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Form: FA5W5IPM v1 por
MARCO ANTONIO MAHFUS
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
MEDICAMENTOS EM USO
HÁBITOS DE VIDA
TABAGISMO
QUANTOS CIGARROS AO DIA: QUANDO ACENDE O PRIMEIRO CIGARRO: HÁ QUANTOS ANOS FUMA: JÁ TENTOU PARAR EM ALGUM MOMENTO
ETILISMO
DOSE SEMANAL TIPO DE BEBIDAS: HÁ QUANTO TEMPO: JÁ TENTOU PARAR:
DROGADIÇÃO
QUAL DROGA? HÁ QUANTO TEMPO USA? JÁ TENTOU PARAR?
DIETA
ATIVIDADES FÍSICAS
SIM
NÃO
IRREGULARMENTE
AO EXAME:
PRESSÃO
Pressão Arterial Média
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
PESO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Estatura
cm
IMC
kg/m²
SATURAÇÃO DE O²
FREQÜÊNCIA CARDÍACA
ACV
AR
ABD
EXTREMIDADES:
CONDUTA:
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