Form: FA5W5IPM v1 por MARCO ANTONIO MAHFUS
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
MEDICAMENTOS EM USO
HÁBITOS DE VIDA
TABAGISMO
ETILISMO
DROGADIÇÃO
DIETA
ATIVIDADES FÍSICAS
SIM NÃO IRREGULARMENTE
AO EXAME:
PRESSÃO
Pressão Arterial Média
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
PESO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Estatura
cm
IMC
kg/m²
SATURAÇÃO DE O²
FREQÜÊNCIA CARDÍACA
ACV
AR
ABD
EXTREMIDADES:
CONDUTA: