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Form: F6J0TLQ8 v3 por
Quitéria
ESCLEROTERAPIA
PACIENTE:
CONVÊNIO:
TIPO DE ESCLEROTERAPIA
CONVENCIONAL
ESPUMA
CLAREAMENTO
SESSÕES
SESSÕES
DATA
AUTORIZADAS
REALIZADAS
SUBTOTAL1
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL2
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL3
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL4
DATA
REALIZADAS
SUBTOTAL5
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