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Form: F4TSM5X1 v1 por Anônimo
Primeira Consulta - Puericultura
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Data de nascimento
/
/
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências gestacionais
Nº de consultas pré-natais: Idade materna: Mãe: G P A Medicamentos usados:
Sorologias maternas
IgM
IgG
Trimest
Parto e puerpério
Tipo de parto: Indicação:
Idade gestacional ao nascer
Condições de nascimento
APGAR
Peso
Estat.
PC
Condições de alta da maternidade
Dias
Peso
TS-Mãe
TS-RN
Evolução neonatal
Icterícia neonatal: Leite oferecido: Necessidade de UTI-Neo: Necessidade de IOT:
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho ampliado
Normal
Alterado
Observações
Emissões otoacústicas evocadas
Normal
Alterado
Observações
Reflexo vermelho
Normal
Alterado
Observações
Ortolani-Barlow
Normal
Alterado
Observações
Oximetria de pulso
Normal
Alterado
Observações
ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes clínico-cirúrgicos
Alergias: Cirurgias prévias: Internações:
Medicamentos em uso
Calendário vacinal
Completo
Incompleto
Funções fisiológicas e higiene
Sono: Diurese: Evacuações: Higiene oral:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pais e/ou irmãos
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Obesidade
Neoplasia
Doenças cardiovasculares
Outras
Alergias
Doenças neuroendócrinas
Avós e/ou tios
ALIMENTAÇÃO
Alimentação do lactente
Seio materno exclusivo
Seio materno + Fórmula láctea
Fórmula láctea exclusiva
Marca de fórmula infantil
Duração do aleitamento materno
Aceitação dos grupos alimentares
Leite e derivados
Carnes e ovos
Legumes
Verduras
Frutas
Refrigerantes
Doces, frituras e embutidos
EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso
g
Estatura
cm
PC
cm
IMC
kg/m²
Exame segmentar
Fontanelas: Icterícia: Fimose:
Exame neurológico / DNPM
Normal
Alterado
Observações
Estatura estimada (meninos)
Pai
cm
Mae
cm
Filho
cm
Estatura estimada (meninas)
Pai
cm
Mae
cm
Filha
cm
CONCLUSÕES
Hipóteses diagnósticas
Orientações e condutas
Orientação alimentar Vacinação familiar: Atualização vacinal
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