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Form: F5FD4Q2E v31 por Dr. Ricardo Krausz
EXAME FÍSICO EM MEDICINA ESTÉTICA
EXAME FÍSICO GERAL
INDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
PESO IDEAL DA MULHER
ALTURA
m
PESOIDEAL
kg
TEMPO DE TRATAMENTO EM MESES
PESOATUAL
kg
PESOIDEAL
kg
MESES
meses
DADOS VITAIS
FC
PULSO
bpm
bpm
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
PAD
mmHg
mmHg
PAM
 
mmHg
 
HISTÓRICO DO IMC
DATA PESO IMC C. ABD % GORD.
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
OBESIDADE SUBJETIVA CENTRÍFUGA (PÊRA) CENTRÍPETA (MAÇÃ) GENERALIZADA
INDICADORES DE RISCO PARA PACIENTES
CIRCUNF. ABD DA MULHER > 80 CM CIRCUNF. ABD DO HOMEM > 94 CM IMC > 25 + CO-MORBIDADES IMC > 30 % DE GORDURA > 27% MULHERES % DE GORDURA > 22% HOMENS
EXAME FÍSICO ESPECIAL
SEG. CEFÁLICO: TIREÓIDE NORMAL, NDN
TÓRAX: MV + SEM R.A. CORAÇÃO: BRNF SEM SOPROS ABDOMEM NORMAL A PALPAÇÃO MMII SEM EDEMAS PELE E SUB-CUT. - FLACIDEZ, CELULIT
EXAME LABORATORIAIS
RESULTADOS
DATA GLIC JEJUM INSULIN TRIGLIC TSH
RESULTADOS
DATA HDL LDL VLDL COL TOT
RESULTADOS
DATA T4 T4 L ÁC. ÚRIC T3
OUTROS EXAMES
CO-MORBIDADES
ASSINALE AS PRESENTES NO PACIENTE
FOBIAS SOCIAIS TRANSTORNOS ANSIEDADE/DEPRESSÃO PROBLEMAS SOCIAIS DIFICULDADES NA ALIMENTAÇÃO E ERROS ADIPOSIDADE LOCALIZADA OBESIDADE HIPERTENSÃO VARIZES APNÉIA DO SONO OSTEOARTROSES ESTEATOSE HEPÁTICA REFLUXO GASTROESOFÁGICO DIABETES MICROANGIOPATIAS DISLIPIDEMIAS
QUEIXAS
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)
CONDUTA
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
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