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Form: F7342SLH v6 por Rodrigo Heinze
Ficha de Anamnese
Queixa Principal
Localização
Duração
Início
Irradiação
Alterações Sensoriais ou Motoras
Características da Dor
Frequência
Sintomas Associdados
Fatores de Piora
Fatores de Melhora
Tratamentos Atuais e/ou Anteriores
Medicamentos Anteriores
Exames Realizados
EVN Hoje
EVN Crise
Anamnese Geral
Atividades Físicas
Medicamentos Atuais
Doenças de Base
Hipertensão Arterial Sistêmica Diabetes Mielitus Dislepidemia Doença Renal Doença Hepática Doença Cardiovascular Osteoporose Câncer HIV Doença Respiratória Doença Genitourinária Doença Gastrointestinal Doença Endócrina Doença de Pele e Anexos Doença Reumática Doença Neurológica
Detalhamento
Antecedentes Familiares
Doenças Hereditárias
Avaliação Postural Coronal
Cervical
Rotação Direita Rotação Esquerda Lateralização Direita Lateralização Esquerda
Torácica
Gibosidade Direita Gibosidade Esquerda
Cotovelos
Direito Valgo Direito Varo Esquerdo Valgo Esquerdo Varo
Lombopelve
Rotação Direita Rotação Esquerda Lateralização Direita Lateralização Esquerda
Joelhos
Direito Valgo Direito Varo Esquerdo Valgo Esquerdo Varo
Pés
Direito Pronado Direito Supinado Esquerdo Pronadio Esquerdo Supinado
Testes de Força Muscular
C5: Deltóide
C6: Bíceps/Extensores do Punho
C7: Tríceps/Flexores do Punho
C8: Abdutores e Adutores dos Dedos
L4: Tibial Anterior/Quadríceps
L5: Extensor do Hálux
S1: Tríceps Sural/Fibular Posterior
Reflexos Tendinosos Profundos
C5: Bicipital
C6: Braquioradial
C7: Tricipital
L4: Patelar
S1: Aquileo
Testes Ortopédicos
Listagem
Queixa Secundária
Localização
Duração
Início
Irradiação
Alterações Sensoriais ou Motoras
Características da Dor
Frequência
Sintomas Associados
Fatores de Piora
Fatores de Melhora
Tratamentos atuais e/ou Anteriores
Medicamentos Anteriores
Exames Realizados
EVN Hoje
EVN Crise
Prevenção
Acompanhamento Médico?
Sim Não
Especialidade Médica
Data da Última Consulta
Vícios
Tabagista?
Sim Não
Quantidade de cigarros por dia
Ingere bebidas alcólicas?
Sim Não
Frequência/Quantidade de doses
Outros Vícios
Aspectos Emocionais
Qualidade do Sono
Relacionamentos
Avaliação Postural Lateral
Cervical
Anteriorização Posteriorização
Ombros
Anteriorização Direita Posteriorização Direita Anteriorização Esquerda Posteriorização Esquerda
Torácica
Hipercifose Hipocifose
Lombopelve
Anteriorização Posteriorização Anteversão Retroversão
Restrição de ADM Articular
Cervical
Flexão Extensão Rotação Direita Rotação Esquerda Lateralização Direita Lateralização Esquerda
Lombar
Flexão Extensão Rotação Direita Rotação Esquerda Lateralização Direita Lateralização Esquerda
Testes de Sensibilidade
Lado Acometido?
Direito Esquerdo
Alteração Sensitiva
Parestesia Hipoestesia Hiperestesia Hiperpatia
Detalhamento
Sinais Vitais
Pressão Arterial
Pulso
Freqüência Respiratória
IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/m2
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