AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Dr. José Gonçalves Moreira Filho

CARDIOLOGIA E MEDICINA INTENSIVA

Consultório: Rua Silva Paulet, 2690 Dionísio Torres
                  Fone/FAX - 32575566

e-mail: moreira_filho@uol.com.br

Site

SOLICITANTE:

Médico solicitante

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NOME DO PACIENTE

Procedimento solicitado

Grau de risco do procedimento

Cirurgia de emergência

Sim Não

Tipo de anestesia programada

Variáveis

Idade
Anos	Sexo

INTERROGATÓRIO

TABAGISMO ETILISMO DROGAS ALERGIAS

CIRURGIAS ANTERIORES

PATOLOGIAS ANTERIORES

DOENÇAS ATUAIS

Capacidade funcional > 4 METs

Sim Não

MEDICAMENTOS EM USO

RESULTADO DE EXAMES

Laboratório:
ECG:
Ecocardiograma:
Rx tórax:
Teste provocativo:

DIRETRIZES DA S. BRAS. CARDIOLOGIA

IMPORTANTE!

A medicação utilizada eventualmente pelo(a) paciente como hipotensores, anti-arritmicos ou outro medicamento que não interfira na   coagulação  ou  com a anestesia deverá ser mantida até  a véspera  do  ato  cirúrgico  sem alteração  no  número e  horário de tomadas,  exceção seja feita,  aos  anti-coagulantes  orais  e ácido acetil-salicílico (ESTES ÚLTIMOS SOMENTE DEVEM SER SUSPPENSOS DEZ DIAS ANTES, EM CASOS DE NEUROCIRURGIAS E CIRÚRGIAS UROLÓGICAS, PELAS ÚLTIMAS DIRETRIZES DA S.B.C.).  Os anti-diabéticos orais,  devem  ser suspensos, 48 horas antes da cirurgia de grande/médio porte e substituídos por insulina regular.