HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Nome do examinador

Data

Local de atendimento

Nome do paciente

Sexo

Masculino Feminino

Idade

Estado civil

Casado(a)/amasiado(a) Solteiro(a) Separado(a)/divorciado(a) Viúvo(a)

Número de filhos

Escolaridade

Etnia

Branca Parda Negra Amarela

Quem acompanha o(a) paciente

Que instituição o(a) encaminha

Procedência/endereço

Naturalidade (cidade e estado)

Há quanto tempo no atual endereço

Profissão

Vínculo empregatício

Ocupação atual

Dono(a) de casa Ativo Ativo, mas irregular Inativo

Religião (igreja que frequenta)

Há quanto tempo nessa igreja

Frequência à igreja

vezes por semana vezes por mês vezes por ano

2ª. religião

Nível socioeconômico

1. Tipo de residência

Alvenaria Madeira e pavimentada Madeira e piso de terra

2. Propriedade da casa

Própria Alugada Emprestada Irregular

Telefone em casa

Sim Não

Carro de família

Sim Não

Quantas pessoas moram em casa

Renda familiar

Renda per capita

II. QUEIXA PRINCIPAL

III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL