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Form: F4TSE4M7 v2 por
Viviane Poubel
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Queixa Principal
História da moléstia atual:
História patológica pregressa:
Alergias
Acidentes
Cardiopatias
Cirurgias prévias
Convulsões
Gastropatias
Doenças metabólicas
Neuropatias
Nefropatias
Pneumopatias
Osteopatias
Medicamentos em uso:
Não
Sim
Outros dados:
História social:
Etilismo:
Não
Sim
Frequência
Eventual
Habitual
Diário
Tipo de consulmo
Fermentados
Destilados
Quantidade
Tabagismo:
Não
Parou
Tempo de exposição
Sim
Número de cigarros/dia
Tempo de exposição
Uso de substâncias ilícitas
Prática de Atividades Físicas
Sedentário
Uma a duas vezes por semana
Tipo de Exercício
Três a quatro vezes por semana
Tipo de Exercício
Cinco a seis vezes por semana
Tipo de Exercício
Histórico Sexual
Masculino
Puberdade
Idade
anos
Virgem
Sem vida sexual ativa
Sexualmente ativo
DST - NÚMERO DE PARCEIROS(AS) - DISFUNÇÃO ERÉTIL -
Incontinência urinária
Esforço
noturna
tosse
espirro
retenção urinária
disúria
Difunção sexual
disfunção eretil
ejaculação precoce
outras
Feminino
Menarca
Idade
anos
Ciclo menstrual
Regular
Irregular
<descrição de campo>
Virgem
Sem vida sexual ativa
Sexualmente ativo
DST - NÚMERO DE PARCEIROS(AS) - ORGASMO E PRAZER SEXUAL -
Gestações
Gesta
Para
Cesarea
Aborto
DUP
/
/
INDICAÇÃO DE CST:
DUM
/
/
Método contraceptivo
Não usa
ACPO
DIU
Tabelinha
Preservativo
Outros
Menopausa
Idade
anos
História familiar:
Mãe:
Viva:
Idade
anos
Antecedentes:
Doença coronariana
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Neoplasia
Obesidade
Doenças congênitas
Outras
Falecida:
Idade
anos
Antecedentes:
Doença coronariana
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Neoplasia
Obesidade
Doenças congênitas
Outras
Pai:
Vivo:
Idade
anos
Antecedentes:
Doença coronariana
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Neoplasia
Obesidade
Doenças congênitas
Outras
Falecido:
<descrição de campo>
Idade
anos
Antecedentes:
Doença coronariana
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Neoplasia
Obesidade
Doenças congênitas
Outras
Irmãos:
Filhos:
Exame físico:
Postural
alterações posteriores
Alterações anteriores
Alterações respiratórias
ATM
Normal
Alterada
PA
Normal
Alterada
COnvergencia ocular
Normal
Alterada
Palpação pubis
dolorosa
normal
Jugulares
não ingurgitadas
ingurgitadas
Coccix
normal
alterada
Tórax
inspeção normal
inspeção alterada
Pulmóes
ausculta normal
ausculta alterada
Dados Vitais:
FC
FR
Pulso
Temperatura
bpm
IRpm
bpm
° C
Pressão arterial:
PAS
PAD
PAM
mmHg
mmHg
mmHg
Índice de Massa Corporal:
Peso
Altura
IMC
kg
m
kg/m²
Abdome
exame normal
exame alterado
Relação Cintura Quadril:
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
PERFECT
Ictus
<descrição de campo>
Bulhas
rítmicas
arrítimicas
Sopros
ausentes
presentes
Extremidades
normais
alteradas
Outras alterações do exame físico
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
forms.med.br
-
Centralx
