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Form: F8Q6J5QI v15 por
ISAAC EDUARDO ARANA
CLIPE INICIAL
1 - IDENTIFICAÇÃO
NOME
NOME DA MÃE
ENDEREÇO
DADOS DO NASCIMENTO
SEXO: DATA NASCIMENTO: IG AO NASCER: PESO AO NASCER: RELAÇÃO PESO/IG: PIG / AIG / GIG ESTATURA AO NASCER: PC: IDADE CRNOLÓGICA: IDADE CORRIGIDA:
2 - GESTAÇÃO
Nº CONSULTAS PRÉ NATAL: IDADE MATERNA AO ENGRAVIDAR: _____ G ______ P _____ A TABAGISMO: ETILISMO: DROGAS ILICITAS: USO DE MEDICAMENTOS: COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO: TIPO DE PARTO: APGAR : 1º MINUTO _____ 5º MINUTO ______
3 - INDICAÇÕES INTERNAÇÃO UTI NEO
PREMATURIDADE: _________ ASFIXIA PERINATAL:_________ SEPSE NEONATAL:_________ ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO:_______ ANOMALIA CONGÊNITA: ________ TOCOTRAUMATISMO:________ DISTÚRBIO METABÓLICO:_________ OUTROS: PROCEDIMENTOS: CATETERISMO UMBILICAL (DURAÇÃO): CATÉTER PERCUTÂNIO (DURAÇÃO): DISSECÇÃO VENOSA (DURAÇÃO): O2 INALATÓRIO (DURAÇÃO): HOOD (DURAÇÃO) CPAP NASAL(DURAÇÃO): VM (DURAÇÃO): FOTOTERAPIA (DURAÇÃO): BIPAP (DURAÇÃO): EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: NPT: HEMOTRANSFUSÃO: SURFACTANTE: OUTROS:
4 - MEDICAMENTOS USADOS NA INTERNAÇ
5 - TRIAGEM NEONATAL BÁSICA
TESTE DO PEZINHO: AVALIAÇÃO AUDITIVA: EXAME OFTALMOLÓGICO:
6 - VACINAS DURANTE INTERNAÇÃO
QUAIS?
BCG
HEPATITE B
OUTRAS
7 - EXAMES REALIADOS ANTES DA ALTA
SANGUE: FUNDO DE OLHO: NEUROIMAGEM (USG,TC,RNM): ECOCARDIOGRAMA: OUTROS:
8 - DIAGNÓSTICOS NA ALTA
PESO: COMPRIMENTO: PC: PT: ALTA HOSPITALAR DIA: / / TEMPO DE INTERNAÇÃO:
9 - PRESCRIÇÃO NA ALTA
10 - CONDIÇÕES CLÍNICA ATUAIS
11 - ALIMENTAÇÃO ATUAL
12 - HABITOS E COND. FISIOLÓGICAS
13 -DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
TESTE DE DENVER II
14 - FUNÇÕES
AUDITIVA: VISUAL:
15 - CALENDÁRIO VACINAL
16 - RESULTADOS DE EXAME E PARECER
17 - CONDUTAS
EXAME FÍSICO E DIAGNÓSTICO
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