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Form: F6A0I7H1 v2 por
Izio Klein
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Acompanhante
Sono
Preservado
Alterado
Hipersonia
Dificuldade em iniciar
Dificuldade em manter
Despertar precoce
Descrição do sono
Apetite
Preservado
Alterado
Aumentado
Diminuído
Descrição do apetite
Libido
Preservado
Alterado
Aumentado
Diminuído
Descrição da libido
Sintomas Psicóticos
Não
Sim
Sintomas Compulsivos
Não
Sim
Sintomas Depressivos
Não
Sim
Sintomas Maníacos
Não
Sim
Sintomas Ansiosos
Não
Sim
Ideação Suicida
Não
Sim
Uso de Álcool e/ou Drogas
Não
Sim
REVISÃO DE SISTEMAS
Cabeça e pescoço
Cefaléia
Vertigem
Outros
Tórax
Dispnéia
Dor Pleurítica
Taquicardia
Precordialgia
Epigastralgia
Outros
Abdome
Constipação
Diarréia
Gastrite
Dor abdominal
Cólica renal
Outros
Pelve
Amenorréia
Dismenorréia
Dispareunia
Prostatite
Ejaculação precoce
Impotência sexual
TDPM
Alteração urinária
Disfunção sexual
Membros
Tremor
Sudorese
Parestesia
Dores generalizadas
Dor em local específico
Artralgias
Outros
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES E MEDICAÇÕES
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Insuficiência Renal
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Insuficiência Hepática
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Insuficiência Cardíaca
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
HAS
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
DM
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Hipotireoidismo
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Hipertireoidismo
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Anemia
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Doença Auto-Imune
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
Epilepsia
Em acompanhamento
Sem acompanhamento
Tempo de doença
TCE
Data, Ocasião, Tratamento e Sequela
Alergia medicamentosa
Medicamento - Sinais e sintomas
Cirurgias
Cesárea
Ligadura de trompas
Estética
Outras
Internações Clínicas
Data - Motivo
Internações Psiquiátricas
Data - Motivo
HISTÓRIA SOCIAL
Etilismo
Descrição - Frequência
Tabagismo
Descrição - Frequência
Drogas ilícitas
Descrição - Frequência
Exercício Físico
Descrição - Frequência
Sexualidade
Preferência
Indefinida
Heterosexual
Homosexual
Atividade
Inativa
Infrequente
Frequente
HISTÓRIA FAMILIAR
Depressão
T. Ansioso
T. do humor Bipolar
Esquizofrenia
Internação Psiquiátrica
Suicídio
Comportamentos compulsivos
Transtornos de personalidade
HISTÓRIA PESSOAL
Condições de Moradia
Relacionamentos
Formação e História Ocupacional
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Eixo I:
Eixo II:
Eixo III:
Eixo IV:
Eixo V:
CONDUTA
Medicamentosa
Outras
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