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Form: F69SN2FJ v1 por
Adriana Mendes
Imunoterapia
Dados pessoais:
Nome:
Data de início do tratamento:
/
/
Idade de início de tratamento:
Diagnósticos:
Observações:
Testes alérgicos e IgE específica
Tabelas de doses:
Antígenos
Derp 40% / derf 30% / blot 30%
Der p 100%
Acaros mix + fungos
Lisado de Stafilococcus aureus
Forma de aplicaçção
Subcutanea
Sublingual
Fase Induçao - Frasco 1/100.000
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase de Manutenção - Frasco1/10.000
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao - Frasco 3 1:100
Data
Dose
Braço
Reaçao
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao Frasco 4 1/10
Data
Dose
Braço
REaçao
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 5 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao
Pgto/ data
Observações ou intercorrências
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