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Form: F5GSR3RO v1 por
Carlúcio Leão
GLUTEOPLASTIA
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA
PATOLOGIAS
Diabetes
Varizes
Doenças Pulmonares
Cardiopatias
Alterações na Coagulação
Doenças na Tireóide
Alterações Psiquiátricas
Hepatite
H.I.V.
Outras
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
AAS
Penicilina
Iodo
Novalgina
Outros
DOENÇAS FAMILIARES
Câncer
Hemofilia
Doenças Tromboembólicas
OUTRAS
HÁBITOS
Tabagista
Quantos cigarros por dia?
Práticas Desportivas?
Quais e com qual freq. semanal?
Consome Bebidas Alcoólicas?
Tipo de bebida e Frequência
Consome Drogas?
Tipo e frequência
HÁBITOS ALIMENTARES
HISTÓRIA CIRÚRGICA E OBSTÉTRICA
ESTÁ GRÁVIDA?
GESTAÇÕES, PARTOS E CESARIANAS
QUANDO FINDOU A ÚLTIMA AMAMENTAÇÃO?
QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?
CIRURGIAS PRÉVIAS
Hérnias
Vesícula Biliar
Varizes
Cisto Pilonidal
Proctológicas
Outras
Observações
EXAME FÍSICO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
VARIZES
LEVES
MODERADAS
GRAVES
GORDURA LOMBAR
Inexistente
Pequenas
Médias
Grandes
DEPRESSÕES TROCANTERIANAS
Inexistente
Pequenas
Médias
Grandes
CULOTES
Inexistentes
Pequenos
Médios
Grandes
DIMENSÕES EM cm DO BANANA FOLD
EXAME ESPECÍFICO DOS GLÚTEOS
Hipertrofia
Hipotrofia
Tem Próteses? Quantos ml?
Presença de Estrias
Poucas
Moderadas
Muitas
Brancas
Vermelhas
Presença de Retrações à Direita
Subcutânea (> repouso; < flex coxa)
Lipoatrófica
Fibrótica (> na contração muscular)
Mista (> na contração muscular)
Fascial (Flex coxa deprime linear)
Muscular (Flex coxa deprime linear)
Mistas
Presença de Retrações à Esquerda
Subcutânea (> repouso; < flex coxa)
Lipoatrófica
Fibrótica (> na contração muscular)
Mista (> na contração muscular)
Fascial (Flex coxa deprime linear)
Muscular (Flex coxa deprime linear)
Mistas
Observações
PTOSE GLÚTEA
Ausente
Grau 1 (sulco ñ atinge linha M)
Grau 2 (sulco atinge linha M)
Grau 3 (sulco ultrapassa linha M)
Grau 4 (tecido ptótico na linha M)
Grau de tecido ptótico em cm
TRATAMENTO PROPOSTO
forms.med.br
-
Centralx
