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Form: F5GSR3RO v5 por Carlúcio Leão
ANAMNESE - CIRURGIA PLÁSTICA
QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA CLÍNICA
PATOLOGIAS
Diabetes Asma Hipertensão Arterial Varizes Doenças Pulmonares Cardiopatias Alterações na Coagulação Doenças na Tireóide Alterações Psiquiátricas Hepatite H.I.V.+ Infecções Dentárias Cálculos ou infecções urinárias Nefro, Neuro ou Osteopatias Outras
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
AAS Penicilina Iodo Novalgina Outros
DESCRIÇÃO DAS PATOLOGIAS
DOENÇAS FAMILIARES
Câncer Hemofilia Doenças Tromboembólicas OUTRAS
HÁBITOS
Tabagista
Quantos cigarros por dia?
Práticas Desportivas?
Quais e com qual freq. semanal?
Consome Bebidas Alcoólicas?
Tipo de bebida e Frequência
Consome Drogas?
Tipo e frequência
HÁBITOS ALIMENTARES
ESTÁ EM USO DE QUAIS MEDICAMENTOS?
Antiinflamatórios
Quais e desde quando?
Corticoesteróides
Quais e desde quando?
Anti-hipertensivos
Quais e desde quando?
Anti-coagulantes
Quais e desde quando?
Anti-depressivos
Quais e desde quando?
Diuréticos
Quais e desde quando?
HISTÓRIA OBSTÉTRICA E CIRÚRGICA
ESTÁ GRÁVIDA?
GESTAÇÕES, PARTOS E CESARIANAS
GESTA PARA ABORTOS NORMAL CESARIANA
QUANDO FINDOU A ÚLTIMA AMAMENTAÇÃO?
QUAL O MÉTODO CONTRACEPTIVO?
CIRURGIAS PRÉVIAS
Hérnias Vesícula Biliar Varizes Cisto Pilonidal Proctológicas Tu Benigno de Mama Cirurgias Plásticas Prévias
Data e Tipo da Plástica Prévia:
Cirurgias Oncológicas
Data e tipo da Cir. Oncológica:
Outras
Observações
EXAME FÍSICO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m2
QUALIDADE DAS CICATRIZES
Eutróficas e Normocômicas Deprimidas Hipertróficas Hipocrômicas Avermelhadas Hipercrômicas Alargadas Quelóidianas Frágeis
LOCAL E DIMENSÃO DAS CICATRIZES
VARIZES
LEVES MODERADAS GRAVES
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