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Form: F69SN2FJ v7 por
Valéria Botan
Imunoterapia
Dados pessoais:
Nome:
Data de início do tratamento:
/
/
Data de início da manutenção:
/
/
Data provável de reavaliação:
/
/
Idade de início de tratamento:
Diagnósticos:
Observações:
Testes alérgicos e IgE específica
Composição da Imunoterapia:
Antígenos
Outros
Dermpt
%
Dermfar
%
Blomia
%
Cao
%
Gato
%
Fungos
%
Blatella
%
Gramineas
%
Forma de aplicaçção
Subcutanea
Sublingual
Fase 1-Induçao - Frasco 1 1:1.000
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 1 -Induçao -Frasco 2 1:100
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao - Frasco 3 1:10
Data
Dose
Braço
Reaçao
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Induçao Frasco 4 1:4
Data
Dose
Braço
REaçao
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 1 - Manutenção - Frasco 5 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 6 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 7 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 2 - Manutençao - Frasco 8 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 2 Manutenção Frasco 9 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao?
Aplicador
Observações ou intercorrências
Fase 2 -Manutenção - Frasco 10 1:4
Data
Dose
Braço
Reaçao
Aplicador
Observações ou intercorrências
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