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Form: F8YNOLY4 v19 por
ANAMNSE BARIÁTRICA
ANAMNSE BARIÁTRICA
Antropometria
PESO
Kg
ALTURA
m
IMC
Kgm2
<legenda>
PIDEAL
Kg
ABDOME
cm
QUADRIL
cm
AbdQad
cm
MALLAMPATI
I
II
III
IV
INICIO DA DOENÇA
TRATAMENTOS PRÉVIOS
Medicações
Dietas
Com Orientação Nutricional
Conta Própria
Atividade Física
HÁBITOS PESSOAIS
Grandes Volumes
Alimentos Calóricos
Beliscador
Alcool
Sedentarismo
HISTÓRICO FAMILIAR
PAI
MÃE
IRMÃOS
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PAI
MÃE
IRMÃOS
HÁBITOS SOCIAIS
Tabagismo
Alcoolismo
Outrs Drogas
ALERGIAS
Dipirona
Penicilina
Iodo
Frutos do Mar
Outras Drogas
COMORBIDADES
Hipertensão Arterial Sistêmica
Diabetes II
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Esteatose Hepática
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Apneia do Sono
DPOC
Cancer, Qual ?
Outras
MEDICAÇÕES EM USO
HISTÓRICO CIRÚRGICO
Operações
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CIRURGIA PROPOSTA
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
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Outras
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Endoscopia Digestiva Alta
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Doppler
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