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Form: F4TQHREC v9 por Anônimo
Anamnese de Gastro Clínica e Cirurgia
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Patológica Pregressa:
História Familiar:
Pai
Cardiaca
Pulmonar
Renal
Diabetes
Hipertenção Arterial
Sistema Digestistório
local e idade
Neoplasias
local e idade
Outras
local e idade
Mae
Cardiaca
Pulmonar
Renal
Diabetes
Hipertenção Arterial
Sistema Digestistório
local e idade
Neoplasias
local e idade
Outras
local e idade
Filhos
Cardiaca
Pulmonar
Renal
Diabetes
Hipertenção Arterial
Sistema Digestistório
local e idade
Neoplasias
local e idade
Outras
local e idade
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Por quanto tempo? Quantos cigarros ao dia? Início com ______ anos.
Atividade Física
Ausente
Irregular
até 3 x na semana
Raramente
Regular
Diariamente
3 x ou mais por semana
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Estomago:
Digestão
Sem queixas
Empaixamento
Refluxo
Azia
Pirose
Dor
Outros
Sistema Digestivo:
Evacuação
Diaria sem Esforços
3 x ou mais/semana Sem esforço
Menos de 3 x com esforços
Mais de 3 x ao dia
Colicas
Não ou raramente
Ha mais de 3 meses
Ha menos de 3 meses
Característica das fezes
Exame Físico:
Estado geral:
Índice de massa corporal:
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Relação cintura-quadril:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
cm
Temperatura axilar:
Aparelho Circulatório:
PA: _____ X _____ mmHg FC: _____ bpm Ausculta:
Aparelho Respiratório:
FR: _____ IRpm Ausculta:
Abdome:
Membros Inferiores:
Inspeção anal:
Retoscopia:
Hipótese Diagnóstica:
Exames Complementares:
Conduta:
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