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Form: F6GHBIIU v58 por
Jose Carlos Neiva de Carvalho e Silva
VISITA - GINECOLOGICA
1 Anamnese
Data:
/
/
Identificação:
Idade:
Naturalidade e Procedência:
Profissão:
Religião:
Cor:
branca
negra
amarelo
Estado Civil:
cadada
solteira
divorciada
viúva
Queixa e Duração
Queixa Principal e Duração:
História da Moléstia Atual
Inicio dos Sintomas:
Local:
Subita:
sim
não
Recorrente:
sim
não
Progressiva:
sim
não
Evolução:
Tipo de Dor:
queimação
pontadas
cólica
Dores (forma):
contínua
intermitente
profunda
superficial
difusa
localizada
Duração:
Intensidade de 01 a 10:
Impede realizações de tarefas:
sim
não
Periodo do dia:
manhã
tarde
noite
madrugada
Associação com outros sintomas:
Fatores de Melhora:
Fatores de Piora:
Medicação Utilizada:
Exames Realizados:
Cirurgias Associadas:
Observações Hist. da Molestia Atual
2 Antecedentes Pessoais
Alergias e Alergia a Medicamentos:
sim
não
alergia a medicamento
alergia respiratória
observações
Problemas e/ou Passado de Doenças:
toxoplasmose
infecções urinárias
infecções urinárias de repetições
HIV
HPV
viroses
isoimunização
problemas ou doenças recentes
qual problema ou doença recente
observações
Cirurgia
Cirurgias Realizadas:
não
sim
quantas
qual cirurgia
data
razão da indicação cirurgica
resultados clínicos
resultados patológicos peças cirúrg
tipo de anestesia utilizada
duração da anestesia
complicações cirurgicas
sim
não
ocorreu transfusão sanguúnea
sim
não
observações em relação a cirurgia
Hábitos
tabagista
sim
não
quantidade de cigarros por dia
tempo de uso (cigarro)
etilista
sim
não
observação
drogas ilícitas
sim
não
observação
Medicamento em uso
sim
não
observação
Satisfação no Trabalho
bom
muito bom
ruim
Risco no Trabalho
não
sim
intensidade de risco no trabalho
pouco
razoável
elevado
observação
Contato com animais
sim
não
observação
Viagens Recentes
sim
não
observação
Recreação
sim
não
observação
3 Antecedentes Sexuais
Fatores íntimos:
atividade sexual
sim
não
Falta de libido - desejo sexual
sim
não
orgasmos
sim
não
dispareunia (dor às relações)
sim
não
sinusorragia (sangramento no ato)
sim
não
metodo anticoncepcional
sim
não
observações
4 Antecedentes Familiares
Doenças Familiares:
miomas
familiar
diabetes
familiar
doenças cardíacas
familiar
colesterol elevado
familiar
derrames
familiar
osteoporose
familiar
depressão /suícidio
familiar
hipertensão
familiar
câncer
familiar
alergias
familiar
doenças infecto-contagiosas
familiar
obesidade
familiar
hipertireoidismo
familiar
hipotireoidismo
familiar
anormalidades genéticas
familiar
tuberculose
familiar
5 Interrogatório Diversos Aparelhos
Sintomas Gerais:
emagrecimento
obesidade
febre
astenia - cansaço ou fraqueza
sudorese
adinamia- redução da força muscular
intolerancia ao frio ou calor
dor na panturrilha
dor muscular
rigidez matinal nas juntas
deformações
doenças recentes
quais doenças
medicina alternativa
tipos de medicina alternativa
observações
Tegumento:
queda de cabelo
alterações nas unhas
manchas
descoloração
lesões
local da lesão
nodulos
áreas anestesiadas
descamação
prurido
observações
Cabeça e Pescoço:
cefaléia
sim
não
acuidade (vis/aud/olfa/gustativa)
sim (acuidade diminuida)
não
perda da visão
sim
não
fosfenas
sim (sensação luminosa)
não
escotomas-parte sega,desloc retina
sim
não
fotofobia - aversão a luz
sim
não
diplopia - visão dupla
sim
não
conjuntivite
sim
não
dor ocular
sim
não
(ouvido) dor/zumbido/vertigem
sim
não
(nariz)dor/coriza/epistaxe/hiposmia
sim
não
nodulos cervicais e tireoides
sim
não
tumores
sim
não
bocio
sim
não
rouquidão
sim
não
dificuldade para deglutir
sim
não
alterações e lesões bucais
sim
não
dentição alterada
sim
não
uso de protese
sim
não
observações
Aparelho Respiratório
passado de doença pulmonar
não
sim
doenças e problemas pulmonares
dor
bronquite crônica
dispnéia - falta de ar
apnéia - suspensão da respiração
ortopnéia - dific para resp deitada
hemoptise - sangue ao tossir
tosse
expectoração
sibilos-semelhante ao assobio(asma)
asma
rinites
refluxo
apnéia do sono - susp da respi sono
observações
Aparelho Cardiovascular:
dor precordial
sim
não
taquicardia - aumento da frequencia
sim
não
angina -dor no peito rel a falta ar
sim
não
dispnéia de esforço
sim
não
palpitação
sim
não
claudicação intermitente-cãimbra MI
sim
não
varizes
sim
não
hipertensão arterial
sim
não
hipotensão arterial
sim
não
telangiectasia-multiplicação vasos
sim
não
edema de membros inferiores
sim
não
observações
Mamas:
dor
nódulos
local/sinais infec/tempo/caract
presença de nódulos axilares
linfonodos
secreções mamilar
descrições
observações
Aparelho Digestivo:
dor abdominal
constipação
azia
hemorróidas
diarréia
hematemese-sangue via oral
melena - sangue nas fezes
diverticulite / apendicite
doença de Crohn
observações
Aparelho Urinário:
polaciuria (aumento nº micções)
poliuria (aumento do volume urin)
nocturia (aumt do volume a noite)
disuria (dificuldade para urinar)
hematuria (sangue na urina)
piuria (presença de leucócitos)
incontinencia urinaria
urgencia miccional
dor uretral - dor ao urinar
dor no flanco
secreções vaginais
litíases
calculos renais
cistite
pielonefriti (infecção do trato ur)
DSTS
infecções
observações
6 Antecedentes Ginecológicos
Data da Menarca:
/
/
Data da última Menstruação:
/
/
Data da Menopausa:
/
/
Intensidade dos Sintomas Menopausa:
Duração do Fluxo Menstrual:
Intensidade do Fluxo:
Climaterio:
Sintomas pré-menstruais:
ingurgitamento mamário
uso de medicação hormonal
qual medicação
oligomenorréia - frequência anormal
hipermenorréia - volume ou dia >
dismenorréia - cólica menstrual
amenorréia -ausência da menstruação
dor de ovulação
mastalgia - dor nos seios
distensão abdominal
prolapso genital - perda sustenção
menopausa
fogachos
variações do ciclo menstral
tratamento/resultados/recorrência
dor de cabeça
algomenorréia (menstruação com dor)
cólicas
observações
Sintomas Ginecológicos:
secreções vaginais
sim
não
cor/odor/características
realização de cauterização
sim
não
frequência
alterações vulvares
sim
não
características
prurido
sim
não
ulceração
sim
não
exame de papanicolau anormal
sim
não
ressecamento vaginal
sim
não
candidiase
sim
não
DST
sim
não
tumores, fístulas e prolapso
sim
não
observações
7 Antecedentes Obstétricos
Número de Gestações:
Número de Partos Prematuros:
Número de Partos:
Número de Filhos Vivos:
Número de Partos Normais:
Número de Cesária:
Duração de cada Gravidez:
Tipos de Partos:
normal
cesária
fórceps
vacum extrator
Hipertensão Durante a Gestação
sim
não
Abortos:
não
espontâneo
provocado
Números de Abortos:
Curetagem:
sim
não
Vitalidade do Recém-Nascido:
Causa da Morte do Feto:
Peso dos Filhos ao Nascer:
Evolução do puerpério:
Amamentação:
sim
não
observação em relação amamentação
8 Antecedentes Sistema Nervoso
Sintomas:
cefaleia
enxaquecas
tonturas
tremores
desmaios
dormência
hiperestesia
hipoestesia
anestesia
parestesia
confusão mental
convulsões
sincope
diminuição da concentração
diminuição da memoria
insonia
epilepsia
observações
9 Alterações Psiquicas e Psicológic
Sintomas:
ansiedade
alucinação
ideias delirantes e compulsivas
depressão
bipolaridade
observações
10 Alterações Sistema Locomotor
Sintomas:
dor articular
caimbras
dor na panturrilha
rubor
cianose
palidez
edema
mialgia
rigidez matinal
rigidez articular
deformidades articulares
observação
11 Exame Físico Geral E Especial
Pressão Arterial:
Pulso:
Temperatura:
Estatura e Peso:
Estado Geral/ Alerta/ Orientação:
Pele:
manchas
descoloração
descamação
nodularidade
tireoides
deformidades nas unhas
queda de cabelo
prurido
areas de anestesia
local
observação
Cabeça e Pescoço:
nodulos/linfonodos/tireoides
tumores
alteração dentição
lesão bucal
dor
bocio
rouquidão
alteração ocular
descrição
alteração auditiva
descrição
alteração olfativa
descrição
observação
Aparelho Respiratorio:
roncos
sibilos
sons anormais
dor
tosse
expectoração
dispneia
ortopneia
apneia
hemoptise
asma
refluxo
apneia do sono
observação
Aparelho Circulatorio:
dor precordial
dispneia de esforço
palpitação
claudicação intermitente
varizes
hipertensão
hipotensão
edema de membros
telangiectasia
observação
Exame de Mamas:
inspeção estatica
descrição
inspeção dinamica
descrição
palpação
descrição
dor
abaulamento
linfonodos
expressão
descarga mamilar
descrição
galactorreia
observação
observação geral mamas
Abdomen:
presença de estrias
cicatrizes
dor
local da dor
pigmentação
presença de ascite
tensão
inspeção/percussão/palpação/auscult
observação
12 Exame Fisico Ginecologico
Vulva:
Inspeção
pêlos pubianos
monte de Vênus superiormente
grandes e pequenos lábio
vestíbulo vulvar
clitóris
uretra
glândulas de Bartholin
fúrcula vulvar
hímen
períneo
bexiga
lesões
granuloma
herpes
condilomas
observações
Genitais:
vagina
coloração e rugosidade
trofismo
odor
comprimento e elasticidade
fundos de sacos laterais
muco hialino
muco infeccioso
orifício externo
secreções vaginais (cor)
secreçõies vaginais (odor)
secreções vaginais (fluido ou não)
secreções (presença de bolhas)
sinais inflamatórios
ânus
esfíncter anal externo
carúnculas himenais
cistocele
retocele
observações
Utero:
inspeção
coloração
volume e forma do OE
consistência
superfície lisa
sensibilidade
prolapso uterino
massas pélvicas
colo uterino
corpo uterino
leiomiomas
ante-versão/posterior/retro-versão
observações
Anexos Uterinos:
ovários direitos e esquerdo
palpação
dor ao toque
volumes dos ovários
trompas uterinas
toque retal
pesquisa de sangue oculto
observações
13 Exame Neurológico
exame
I a XII pares cranianos
observações
fundo de olho
observações
14 Exame Psiquico e Psicológico
exames
testes
descrições
15 Exame de Extremidade
exames
edema
reflexos tendíneos
observações
16 Exames Laboratoriais
exames
hemograma
urina DIP
analise de urina
prolactina
estradiol
progesterona
hormônio folículo estimulante
hormônio luteotrófico
HIV
VDRL
mamografia
ultra-sonografia
citologia
colposcopia
biópsia dirigida
exame a fresco
gonorréia
clamídia
Beta HCG
doença inflamatória pélvica
abscesso
candida albicans
vaginose bacteriana
chlamydia trachomatis
neisseria gonococo
trichonomas vaginalis
herpes simples
papilomavirus humano
observação
forms.med.br
-
Centralx
