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Form: FCK4M9QV v7 por Débora
HISTÓRIA CLÍNICA
Identificação
Nome do Paciente:
Prontuário:
Data de Nascimento:
/ /
Nome da Mãe:
Diagnóstico:
Laringomalácia Paralisia de Pregas Vocais Estenose Subglótica Lesões agudas relacionadas à intuba Papilomatose Respiratória Recorrent Fístulas Traqueoesofágicas Fendas Laríngeas (Clefts) Sialorreia Granulomas Laríngeos Membranas Laríngeas Hemangiomas Subglóticos
Intubação
Submetido à Intubação?
Sim
Idade:
Motivo:
Duração:
Tamanho do Tubo:
Dificuldade na Intubação?
Sim Não Não sei
Houve Trauma?
Sim Não Não sei
Falha de Entubação?
Sim Não
Quantas Vezes?
Não
Outros
Doença Pulmonar?
Sim
Qual?
Não
Doença Cardíaca?
Sim
Qual?
Não
Anomalia Sindrômica?
Sim
Qual?
Não
Nasolaringoscopia Ambulatorial:
Impressão Diagnóstica:
Pareceres Solicitados:
Conduta Programada:
Nascimento
Condição:
A termo Prematuro
Desconforto Respiratório ao Nascer?
Sim Não
Intercorrências:
Traqueóstomia
Foi Traqueostomizado?
Sim
Tempo:
Tipo de Cânula:
Metal PVC Silicone
Número:
Cuff?
Sim Não
Continua Traqueostomizado?
Sim Não
Número:
Não
Distúrbio de Degluticação
Apresentou Distúrbios de Deglutição
Sim
Qual?
Regurgitação Engasgos Aspiração Outros
Realizou VED?
Sim Não
Usou SNG?
Sim Não
Fez GTT?
Sim Não
Não
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