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Form: F93C71ZE v8 por
Dra. Rafaela
PREENCHIMENTO
Procedimento Indicado
Preenchimento Prévio
Não
Sim
Há quanto tempo?
Qual produto?
DPE
Medicamentos em uso
Se sim, quais?
ALERGIAS
Contra-indicações
Não
Sim
Se sim, qual?
Herpes de Repetição
Não.
Sim.
Se sim, uso med. preventivo?
Termo de Consentimento
Lido e entregue assinado.
Não lido
PROCEDIMENTO
Anestésico
Assepsia
Produtos
Voluma
Volift
Volbella
Volite
Ultra XC
Ultra Plus XC
Restylane
Restylane Lyft
Restylane Refyne
Restylane Kysse
Restylane Define
Restylane Volume
Stylage M
Stylage L
Ellansè S
Ellansè M
Documentação Fotográfica
Áreas Tratadas
obs: anexo em prontuário.
Conduta
ORIENTAÇÕES VERBAIS E ESCRITA SOBRE O PROCEDIMENTO REALIZADO, ASSIM COMO CUIDADOS NO PÓS-PROCEDIMENTO E SOBRE AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO. ORIENTO EXAUSTIVAMENTE SOBRE AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PRECOCES E TARDIAS E SOBRE A NECESSIDADE DE UM RETORNO IMEDIATO SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA. ORIENTO SOBRA A INDIVIDUALIDADE DE RESPOSTA DE CADA PACIENTE E SOBRE A NECESSIDADE DE MAIS APLICAÇÕES DE ACORDO COM O RESULTADO. RETORNO EM 30 DIAS OU ANTES SE NECESSÁRIO.
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