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Form: F4TSM5X1 v1 por
Wagner Dantas
Puericultura
Idade:
Alguma queixa ?
Não
Sim
Descreva:
##################################
Antropometria
Peso
gramas
Estatura
cm
PC
cm
Dieta atual:
Leite materno
Outra fonte (láctea/soja)
Refeição de sal
Frutas e sucos
Observações:
##################################
Dentição
Dentição primária
Incisivos centrais inferiores
Incisivos laterais inferiores
Incisivos centrais superiores
Incisivos laterais superiores
Molares inferiores
Molares superiores
Caninos inferiores
Caninos superiores
História Vacinal:
Imunização básica:
BCG e Hepatite B
TETRA
PENTA
Completa
Incompleta
Prevenar
Meningococica
Varicela
Imunização complementar ?
Não
Sim
Descreva:
Reações adversas ?
Não
Sim
Descreva:
Observações:
##################################
Desenvolvimento
Motor
Fase cervical
Fase Troncullar
Locomoção - Engatinhar
Locomação - Deambular
Histórico Medicamentoso:
##################################
Exame físico:
Marcos do Desenvolvimento:
Alguma anormalidade ?
Não
Sim
Descreva:
##################################
Resultado de exame:
Data:
/
/
##################################
Hipóteses Diagnósticas:
Conduta:
Requisição de Exame ?
Não
Sim
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