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Form: F4WS4240 v18 por
Antonio Carlos de Assis Filho
Anamnese Vascular
Anamnese
Queixa Principal e Duração:
HPMA:
dor
não
sim
membro inferior
direito
esquerdo
membro superior
direito
esquerdo
mais intenso
direito
esquerdo
caracteristica da dor
claudicação intermitente
distância
limitante:
sim
não
dor em repouso
dor tipo peso
cansaço
queimação
formigamento
outros
relação temporal
matutina
vespertina
noturna
não relacionada
continua
intermitente
fatores de piora
elevação de membros inferiores
pendência de membros inferiores
repouso
exercícios
fatores de melhora
elevação de membros inferiores
pendência de membros inferiores
repouso
exercícios
inicio da dor
forma de inicio
agudo
insidioso
evolução temporal da dor
melhora
piora
inalterada
edema de membros inferiores
edema de membro inferior direito
não
sim
inicio do edema
relação temporal do edema
matutino
vespertino
não relacionado
forma de inicio do edema
agudo
insidioso
evolução temporal do edema
melhora
piora
inalterado
edema de membros inferiores
edema de membro inferior esquerdo
não
sim
inicio do edema
relação temporal do edema
matutino
vespertino
não relacionado
forma de inicio do edema
agudo
insidioso
evolução temporal do edema
melhora
piora
inalterado
Frialdade
membro inferior direito
não
sim
duração
especificar
membro inferior esquerdo
não
sim
inicio
duração
especificar
Calor
membro inferior direito
não
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
não
sim
inicio
duração
especificar
Formigamento
membro inferior direito
não
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
não
sim
inicio
duração
especificar
Cianose
membro inferior direito
não
sim
inicio
duração
tipo
fixa
não fixa
descrever
evolução temporal
melhora
piora
inalterado
membro inferior esquerdo
não
sim
inicio
duração
tipo
fixa
não fixa
descrever
evolução temporal
melhora
piora
inalterado
Palidez
membro inferior direito
não
sim
inicio
duração
especificar
membro inferior esquerdo
sim
não
inicio
duração
especificar
Úlceras
membro inferior direito
não
sim
inicio
duração
localização
descrever
tratamentos já realizados
Fotos
/
membro inferior esquerdo
não
sim
inicio
duração
localização
descrever
tratamentos já realizados
Fotos
/
Dispnéia
não
sim
esforços
grandes
médios
pequenos
repouso
ortopnéia
dispnéia paroxistica noturna
Dor abdominal
não
sim
inicio
duração
evolução temporal
melhora
piora
inalterado
descrição da dor
Tonturas / desmaios
não
sim
inicio
duração
evolução temporal
melhora
piora
inalterado
descrever
déficit motor / sensibilidade
não
sim
inicio
duração
evolução temporal
melhora
piora
inalterado
descrever
co-morbidades
Hipertensão arterial
duração
intercorrências
Diabetes mellitus
duração
intercorrências
Retinopatia
nefropatia
vasculopatia
Dislipidemia
descrever
Tabagismo
inicio
duração
carga tabágica
anos
anos
macos
unid
a/maco
parou há
Angina
IAM
data
AIT
data
manifestaçãoes
direita
esquerda
duração
descrever
AVC
data
manifestações
direita
esquerda
recuperação
completa
parcial
nenhuma
descrever
arritimia
especificar
DPOC
ASMA
IRC
diálise
não
sim
acesso
desde
outros acessos
endocrinopatias
hipotireoidismo
hipertireoidismo
outros
especificar
neuropatias
especificar
outros
especificar
MEDICAÇÕES
medicações em uso
ALERGIAS
não
sim
descrever
CIRURGIAS PRÉVIAS
não
sim
descrever
TVP prévia
não
sim
data
topografia
descrição
flebite prévia
não
sim
data
topografia
descrição
diagnosticos
diagnostico 1
cid 1
diagnostico 2
cid 2
diagnostico 3
cid 3
condutas
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