Consulta Pré-Natal Pediátrico - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Paciente

Nome:

Idade Gestacional:

Mãe

Nome:

Idade:

Profissão:

Religião:

ABO/RH

Problemas de Saúde:

Fumante?
Ingesta Alcóolica?

Pai

Nome:

Idade:

Profissão:

Religião:

ABO/RH

Problemas de Saúde:

Fumante?
Ingesta Alcóolica?

Irmãos

Nomes/Idades:

Icterícia?

Idade	Nascimento	Ictericia	Saude

História Psicossocial

Composição Familiar:

Animais de Estimação:

Sim

Quais:

Não

História Familiar

Doenças Cardiovasculares:

Doenças Metabólicas:

Doenças Oncológicas:

Doenças Genéticas/Má-formações

Doenças Neurológicas:

Doenças Reumatológicas:

Outras doenças:

Suplementação Vitamínica

Ac. Fólico (1mg/dia): 
Ferro (60-120 mg/dia): 
DHA (200-600 mg/dia): 
Zinco (11-25 mg/dia): 
Cálcio (1,5-2 g/dia): 
Vit D (400 UI/dia):
Vit A (Max 10.000UI/dia - limitar a ingesta de fígado, excesso é teratogênico): 

Peixes de mar tem maior chance de levarema  intoxiação por mercúrio. Preferir peixes de água doce

Vacinação

Hepatite B DTpa - 24º Semana Influenza

IMC

Peso	kg
Altura	cm
IMC

IMC < 18,5: 12,5 - 18 kg
18,6 - 25: 11,5 - 16 kg
25,1 - 30: 7 - 11,5 kg
> 30,1: 5 - 9 kg

Pré-Natal:

G/P/A

Gravidez planejada:

Sim Não

Observações Obstétricas Anteriores:

Gravidez desejada:

Sim Não

Gravidez Natural:

Sim Não

Qual tratamento?

Obstetra:

DUM:

DPP:

Ecografias anteriores

DATA	PADRÃO

Ecofetal atual:

Normal Alterado

Qual alteração?

Não realizou

Exames Laboratoriais:

Hb/Ht	Glicemia:

TTOG	Urina I

Urinocultura	Colpocitologia

C. Streptococo	Coombs Indireto

HIV	VDRL

HbsAg	Hepatite C

CMV	TOXO

Rubéola

Outros Exames:

Medicações em uso:

Intercorrências:

Plano de Parto:

Local:

Parto desejado:

Observações:

Amamentação

Exame das Mamas:

Observações:

Observações Gerais:

PA: 
FC:
SpO2:

Conduta: