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Form: F4ZK23NR v4 por
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ROTEIRO PARA LAUDO DE COLPOSCOPIA
DADOS DA PACIENTE
Nome completo:
Data de nascimento:
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Número de registro:
DADOS DO EXAME
Nome do responsável pelo exame:
Data do exame:
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Data da última menstruação:
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Médico solicitante:
Indicação do exame:
RELATÓRIO
DESCRIÇÃO DA MACROSCOPIA
Macroscopia da vagina:
Macroscopia do colo uterino:
Macroscopia da vulva:
DESCRIÇÃO DA COLPOSCOPIA
Achados colposcópicos normais:
Achados colposcópicos anormais
Alt. sugestivas de câncer invasivo:
Colposcopia insatisfatória. Motivo:
Miscelânea:
Descrição das alt. metaplásicas:
Descrição das alterações menores:
Descrição das alterações maiores:
Caract. sug. de câncer invasivo:
LOCALIZAÇÃO DA JEC
JEC 0
JEC + 1
JEC + 2
JEC + 3
JEC + 4
JEC - 1
JEC - 2
JEC - 3
JEC - 4
SUGESTÃO DE BIÓPSIA
Local(is) da(s) biópsia(s):
Número de fragmentos:
Técnica utilizada:
Enviados para análise em:
Frascos separados
Mesmo frasco
DOCUMENTAÇÃO ICONOGRÁFICA
Tipo de documentação:
Gráfico
Fotografia
Vídeo
Outros
CONCLUSÕES
Sugestivo de
RECOMENDAÇÕES
Realizar um novo exame em:
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Outras recomendações:
OBSERVAÇÕES
DATA
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ASSINATURA DO EXAMINADOR
CARIMBO DO EXAMINADOR
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