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Form: FC5BURQQ v3 por
GLEISE
PRIMEIRA CONSULTA
IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL:
Historico Menstrual:
Menarca:
Intervalo Ciclo
Duração da Menstruação
Dismenorréia
DUM
Antecedentes Sexuais
COITARCA:
NUMERO DE PARCEIROS
SINUSORRAGIA
SIM
NÃO
DISPAREUNIA:
SIM
NÃO
MAC:
PRESERVATIVO
SIM
NÃO
RELACIONAMENTO
SOLTEIRA
NAMORANDO
NOIVA
CASADA
DIVORCIADA
VIUVA
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
DUP:
SINTOMAS MAMARIOS:
SIM
NÃO
SINTOMAS URINÁRIOS
SIM
NÃO
SINTOMAS INTESTINAIS
SIM
NÃO
ANTECEDENTES GERAIS
VACINAS EM DIA
SIM
NÃO
HPV
SIM
NÃO
SONO
OK
PRECISA MELHORAR
EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR
SIM
NÃO
HIDRATAÇÃO
OK
PRECISA MELHORAR
ALIMENTAÇÃO
OK
PRECISA MELHORAR
DISLIPIDEMIA
SIM
NÃO
TIREOIDE
SIM
NÃO
OSTEOPOROSE
SIM
NÃO
TROMBOSE
SIM
NÃO
TABAGISMO
SIM
NÃO
HAS
SIM
NÃO
DM
SIM
NÃO
CIRURGIAS
SIM
NÃO
ALERGIAS
SIM
NÃO
NEO MAMA FAMILIAR
SIM
NÃO
USO DE MEDICAÇÕES
SIM
NÃO
EXAME FISICO
PA:
Calculo IMC
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
MAMA:
OGE
ESPECULAR
COLO
SECREÇÃO
ÚTERO
ANEXOS
DIAGNÓSTICO:
CONDUTA:
EXAMES SOLICITADOS
USTV
US ABTT
MMG
US MAMA
DO
CO
LABS
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