Ficha de encaminhamento - forms.med.br Beta (1.0.0115.1700)

Form: FC65DIN1 v2 por Anônimo

Ficha de encaminhamento

Identificação do paciente e Equipe

Nome do paciente:

Idade:

Sexo:

Masculino Feminino

ASA:

Cirurgia:

Tipo de Anestesia:

Registro:

Hospital:

Cirurgião/Fone:

Anestesista/Fone:

Soluções Infundidas(tipo e volume):

Parâmetros saída da SO e Ev. SRPA

Hora/Parâmetro:            

PA:                                  

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Sp02:                              

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Consciência:                   

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Atividade:                       

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Freq. Resp.:                     

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Diurese:                          

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

FC:                                  

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Aval. Numérica DOR:         

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Temp. °C:                        

H. Saída SO:        
H. Chegada SRPA:
H:
H:
H:
H:
H:
H:        
H.Alta SRPA:

Evolução médica e Int. na SRPA

Cond.de Alta/Escore Aldrete/Kroulik

Alta médica da SRPA:

Hora:	Destino:

Data:

/ /

Nome do médico:

CRM:

Assinatura:

Drogas usadas e Doses

Anestésicos:

Analgésicos:

Opióide espinhal:

Antiemético:

Reversão BMN:

Atropina(mg)	Neostig(mg)

Narcan(mg)	Flumazenil(mg)

Outros:

Patologias prévias e Med. em Uso:

Prescrição médica na SRPA

Inst. Nebulização com O2 contínuo

Inicio/H:

Término/H:

Uso de:

Manta térmica Meias Crioterapia Outros

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