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Form: FC651XFF v1 por
Elena
Ficha de Avaliação Pré Anestésica
Identificação do Paciente
Nome:
Endereço:
Cidade/UF:
Cirurgia Proposta:
Cirurgião:
Hospital:
Data:
/
/
Interrogatório Sintomatológico
Sistema Cardiovascular:
HAS
Palpitação
Edema MMII
Dor precordial
Marcapasso
Varizes
Sistema Respiratório:
Dispnéia
Tosse
Asma
Cianose
Hemoptise
Apnéia sono
Sistema Digestivo:
Dor epigástrica
Gastrite
Refluxo
Hepatite
Cirrose
Sistema Urogenital:
Disúria
Poliúria
Dor Lombar
DUM (Mulher)
Sistema Endócrino:
Diabetes
Doenças da tireóide
Sistema Hematológico:
Anemia
Sangramentos
Transfusão Sanguínea
Sistema Imunológico:
Alergias
Herpes
Sistema Locomotor:
Fraqueza muscular
Dor articular
Patol. Coluna
Déficit de locomoção
Sistema Neurológico:
Convulsão
Desmaio
Cefaléia
Parestesias
Observações:
Resultados de Exames Laboratoriais
HT(%):
HB(g%):
Plaquetas (mm3)
TP
AE:
INR:
Ionograma(k):
Na:
Ca:
HC03:
Outros:
Glicemia:
Uréia:
Creatinina:
RX de Tórax:
ECG:
Risco Cirúrgico:
Parecer cardiológico:
Outros exames:
Conduta
Liberado:
Sim
Não
Observações:
Sexo:
Masculino
Feminino
Idade:
Cor:
Profissão:
Telefone:
Antecedentes Pessoais / Familiares:
Cirurgias/Anestesias Anteriores:
Intercorrências:
Hemotransfusão:
Medicamentos em Uso:
Antecedentes Familiares:
Tabagismo
Cigarros / Dia / Tempo:
Etilismo
Quantidade / Tempo:
Uso de Tóxicos
Alergias:
Exame Físico
Estado físico:
EG:
Peso:
Altura:
PA:
FC:
Avaliação via aérea:
Mallampati:
Mobilidade pescoço:
Dentes:
Limitação ATM
Distância esterno/mento:
<12,5cm
>12,5cm
Coluna vertebral:
SCV:
SR:
Outros:
Orientação
Jejum:
Medicação:
Cuidados:
Anestesia Proposta:
Data da consulta:
/
/
Hora:
Assinatura do médico/CRM/Carimbo
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