Form: FCI4IOCQ v13 por Dr. Edson Silva Filho
FICHA CLÍNICA
IDENTIFICAÇÃO
NOME
IDADE
anos
SEXO
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
SONO
HÁBITO INTESTINAL
ENERGIA/FADIGA
LIBIDO E DESEMPENHO SEXUAL
MOMÓRIA E COGNIÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
ESTRESSE (0 - 10)
HISTORIA PESSO PATOLÓGICA
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR
HÁBITOS ALIMENTARES
TABAGISMO E USO BEBIDAS ALCOOLICAS
HÁBITOS SOCIAIS
ETILISMO
TABAGISMO
SEDENTARISMO
IMC
Peso
Kg
Altura
metros
IMC