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Form: F55QO005 v2 por
Dr. HAMILTON DOMINGUES FILHO
ANAMNESE GINECOLÓGICA
QUEIXA PRINCIPAL
HDA
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
MENARCA
DUM
/
/
COITARCA
CONTRACEPÇÃO
PARIDADE
MENOPAUSA
PATOLOGIAS PRÉVIAS
SIM
HAS
DM
OUTRAS
NÃO
MEDICAÇÕES CONTROLADAS
SIM
QUAIS:
NÃO
ALERGIA MEDICAMENTOSA
SIM
QUAIS
NÃO
CIRURGIAS PRÉVIAS
SIM
QUAIS
NÃO
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
SIM
NÃO
HISTÓRIA FAMILIAR DE CÂNCER
SIM
QUAIS?
NÃO
ETILISMO
SIM
NÃO
TABAGISMO
SIM
CIGARROS/DIA
NÃO
EX-TABAGISTA
TEMPO DE PARADA
CIGARROS/DIA
IMC
PESO
KG
ALTURA
METROS
IMC
KG/M.M
MAMAS
SIMÉTRICAS
SIM
NÃO
NÓDULOS
SIM
LOCALIZAÇÃO
NÃO
DESCARGA PAPILAR
SIM
CARACTERISTICAS
NÃO
APARELHO RESPIRATÓRIO
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
QUAIS
PA
MUCOSAS
CORADAS
SIM
NÃO
HIDRATADAS
SIM
NÃO
ICTÉRICAS
SIM
NÃO
CIANÓTICAS
SIM
NÃO
APARELHO CARDIOVASCULAR
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
QUAIS
ABDOME
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
QUAIS
MMII
NORMAIS
EDEMA
OUTROS
QUAIS
VULVA
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
QUAIS
VAGINA
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
QUAIS
SECREÇÃO VAGINAL
NÃO
CANDIDÍASE
GARDNERELLA
TRCHOMONAS
OUTRAS
QUAIS
COLO UTERINO
SEM ALTERAÇÕES
ALTERAÇÕES
DESCRIÇÃO DO COLO
ACHADOS NO COLO
AREA ACETOBRANCA
SHILLER POSITIVO
VASOS ATIPICOS
REALIZADO BIOPSIA DE COLO
LOCALIZAÇAO DA BIOPSIA
DIAGNÓSTICO
SEGUNDO DIAGNOSTICO
CONDUTA
SOLICITAÇÃO EXAMENS COMPLEMENTARES
LABORATORIO
DATA
HEMOGRAMA
GLICEMIA
EAS
COLESTEROL
TRICLICERIDIOS
MEDICAÇÃO
ORIENTAÇÕES
RETORNO
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