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Form: F5R6A3T7 v1 por
José sérgio Tavela Junior
GENITOSCOPIA
PENISCOPIA / IDENTIFICAÇÃO
Data:
/
/
Nome:
Idade:
Profissional solicitante:
Indicação
PENISCOPIA / EXAME
INSPEÇÃO MACROSCOPICA
INSPEÇÃO COLPOSCÓPICA:
GLANDE
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
MÁCULA
MICROPÁPULA
COROA
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
MÁCULA
MICROPÁPULA
SULCO BALONOPREPUCIAL
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
MÁCULA
MICROPÁPULA
PREPUCIO
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
FACE DO PREPUCIO
INTERNA
EXTERNA
MEATO URETRAL
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
CORPO PENIANO
CONDILOMA FLORIDO (ACUMINADO)
CONDILOMA PÁPULAR
CONDILOMA PAPILOMATOSO
BOLSA ESCROTAL
LESÃO CONDILOMATOSA
LESÃO PERIANAL
LESÃO INGUINAL
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL PÊNIS
PRESENTE
AUSENTE
BIÓPSIA
SIM
NÃO
LOCAL:
CONCLUSÃO
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