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Form: F4TEIBCX v1 por
julio ramos
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Internações: Cirurgias: Alergias:
Anamnese especial
Próteses
Óculos
Auditiva
Dentária
Ortopédica
Órgãos dos sentidos: AR: ACV: AGU: AGI: ALM: Pele e mucosas:
Quedas no último ano
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
AVDI
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/
/
Queixa de esquecimento
Não
Súbito
Insidioso
Teste das figuras:
Percepção: Nomeação: Memória imediata 1: Memória imediata 2: Evocação de 5 minutos:
CERAD:
1ª Tentativa: 2ª Tentativa: 3ª Tentativa: Evocação 5 minutos:
Depressão
Preenche critérios clínicos
Sim
Não
GDS
Sono
Insônia
Hipersonia
Vacinação
Influenza (anual)
Pneumocócica
Anti-tetânica
Febre amarela
Outras
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
Desidratação
Mucosas hipocrômicas
Edema MMII
Varizes MMII
Alterações na pele
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS Sopro sistólico Grau /VI em foco Sopro carotídeo Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA Creptações
Aparelho digestivo:
Dentes naturais Higiene oral satisfatória Prótese dentária bem adaptada SIM/NÃO Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Aparelho Locomotor:
Postura: Marcha: Timed get up and go: segundos Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-) Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___ Onicomicose ___Calçados inadequados ___ Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta: Pares cranianos Sensibilidade Reflexos Tendinosos Coordenação
Equilíbrio Força Muscular Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Condutas
Exames Laboratoriais
Prescrição
Outros exames
Retorno
Prescrição
Exames solicitados
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