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Form: F4WB5902 v13 por
Dr. Ricardo Amim
Anamnese Diabetes
QP:
Acompanhar DM
Investigar diabetes
HMA:
Diabetes desde que idade (anos)?
Como foi feito diagnóstico?
ainda não foi diagnosticado
exames de rotina
sintomas
Tratamento inicial:
Não iniciou
Dieta
atividade física
Hipoglicemiantes
Insulina
Sintomas atuais
assintomático
poliúria
polidpisa
nictúria
perda de peso
turvação visual
corrimento genital
prurido genital
impotência
infecções de pele
outros:
Tratamento atual:
Ainda não iniciou
Somente dieta
Hipoglicemiantes
Insulina
Complicações da doença
Retinopatia
Pré-proliferativa
Proliterativa
Nefropatia
leve
moderada
avançada
Neuropatia
Nega ou desconhece complicações
ISDA
Psicológico
normal
alterado
Aparelho Gastro-intestinal
normal
alterado:
Aparelho Cardio-vascular
normal
alterado:
Aparelho endócrino
normal
alterado:
Aparelho Gênito-urinário
normal
alterado:
Aparelho osteo-muscular
normal
alterado:
Aparelho Nervoso
normal
alterado:
Doenças Associadas
Nega
Alergias
Medicamentosa
Alimentar
Respiratória
Dermatológica (de contato)
HAS
Dislipidemia
DAC
Insuficiência arterial
IRC
Distúrbio da tireóide
Depressão
Outras
Medicações Em Uso Regular
História Patológica Familiar
em parente de primeiro grau
DM
HAS
DAC
IAM
AVC
Outras
História Patológica Pregressa
Internações e cirurgias
Outras doenças na infância
Hábitos
Tabagismo?
Não
Sim
Etilismo?
Não
Sim
leve
moderado
pesado
Pratica atividade física?
Não
Sim
raramente
leve
moderado
intenso
Dieta regular?
Sim
Não
tem açúcar
tem carboidrato refinado
não tem horário
não fraciona
não come fibras
espaça muito as refeições
Exame Físico
Estado Geral
Bom
Regular
Mal
Dados Vitais
PAS
PAD
mmhg
mmhg
Pulso
Temp
bpm
graus
FR
SatO2
irmp
%
Medidas corporais
Idade
Peso
anos
kg
Altura1
Altura2
m
cm
IMC
Pesomx
kg/m2
GMBf
GMBm
Gorduracorp
Cintura
%
cm
Quadril
CQ
cm
Cabeça e pescoço
normais
alterado(s)
Tórax
inspecção normal
inspecção alterada
Pulmões
Ausculta normal
Ausculta alterada
Precórdio
Ausculta normal
Ausculta alterada
Abdome
normal
alterado
Extremidades
normal
alterada
Outros achados importantes
Exames recentes?
Não
Sim - vide em resultado de exames
Hipóteses Diagnósticas
DM
Conduta
Dieta hipoglicídica Atividade física regular
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