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Form: F8ZJ2Y1P v13 por
Dra. Rafaela
Toxina Botulínica
Indicação
RUGAS DINÂMICAS.
Toxina prévia
Não
Sim
Há quanto tempo?
Comorbidades
HAS
DM
Doença Neuromuscular
Nenhuma
Outra
Contra-indicações:
Expectativa irreal
Sim
Nâo
Infecção local
Sim
Não
Doença neuromuscular
Sim
Não
Gestação/Amentação
Sim
Não
Doença de Koebner
Sim
Não
Evento social em menos de 20 dias
Sim
Não
Alergia a anestésico
Sim
Não
Sensibilidade à toxina
Sim
Não
ALERGIA A ALBUMINA
Sim
Não
Gestação em curso?
Sim
Não/ sexo masculino
Talvez
D.U.M.:
/
/
Termo de Consentimento
Lido, esclarecido e assinado.
Não assinado.
PROCEDIMENTO
Anestesia
Assepsia
Fotografia em anexo
Sim
Não
Produto e Preparo
Marca
Botox 100 UI
Botox 200 UI
Dysport 300 UI
Dysport 500 UI
Prosigne 100 UI
Xeomin
Botulift
ARMAZENAMENTO
Freezer
Geladeira
Ar ambiente
Diluição
1,2 mL
2,0 mL
3,4 mL
4,0 mL
Intercorrências
Não
Sim
Se sim, qual?
Conduta e Orientações
ORIENTO SOBRE AS PRÓXIMAS 4 HORAS APÓS PROCEDIMENTO NAS QUAIS O PACIENTE NÃO DEVE MANIPULAR A ÁREA TRATADA, NEM MESMO DORMIR, DEITAR OU AGAIXAR-SE. ORIENTO SOBRE REPOUSO E NÃO REALIZAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA NO DIA DA APLICAÇÃO. ORIENTO SOBRE A INDIVIDUALIDADE DE RESPOSTA DE CADA PACIENTE SOBRE A AÇÃO E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. ORIENTO SOBRE TODAS AS COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA. TODAS AS ORIENTAÇÕES VERBAIS FORAM FORNECIDAS TAMBÉM POR ESCRITO. RETORNO EM 15 DIAS PARA REAVALIAÇÃO, OU ANTES SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA.
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