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Form: F4TEIBCX v15 por
Primeira Consulta Sonia
Primeira Consulta de Clínica Médica e Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
NOME TEMPO DE USO
História Patológica Pregressa:
Internações: Cirurgias: Alergias:
Anamnese especial
Próteses
Óculos
Auditiva
Dentária
Ortopédica
Quedas
Neste ano: Anos anteriores:
História Social:
Etilismo: Quanto?Freq?
Tabagismo:Qto?Desde qdo?Já parou?
Outros Dados:
Observações importantes:
Alimentação
Horários Regulares?SIM/NÃO Qtde e Freq leite/dia: Açúcar?SIM/NÃO Freq doces/dia: Salada/legumes diários?SIM/NÃO Frutas diárias?SIM/NÃO
Evacuação:
FREQ: TIPO DE FEZES: DIARRÉIAS FREQ? GASES FREQ?
Diurese:
ITU PASSADAS: DISÚRIA: NICTÚRIA: FORÇA DO JATO: INCONTINÊNCIA: URGÊNCIA:
Avaliação funcional
AVD
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
AVDI
Independente
Parcialmente dependente
Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/
/
Queixa de esquecimento
Não
Súbito
Insidioso
Teste das figuras:
Percepção: Nomeação: Memória imediata 1: Memória imediata 2: Evocação de 5 minutos:
CERAD:
1ª Tentativa: 2ª Tentativa: 3ª Tentativa: Evocação 5 minutos:
Depressão
Preenche critérios clínicos
Sim
Não
GDS
Aparelho Ginecológico
Ciclo Menstrual
REGULAR-DUM:_________ IRREGULAR-DUM:___________ MENOPAUSA? SIM/NÃO_____ DESDE QUANDO?____
Gestações
PARTO NORMAL_______ ABORTO_____________ CESAREANA__________ FÓRCEPS_____________ NÚMERO FILHOS VIVOS: FALECIDOS:
Relações Sexuais
PRESENTES?SIM/NÃO FREQUÊNCIA: PROBLEMAS:
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
CinturaAbdomina
cm
FC
bpm
FR
irpm
Temp
°C
varivel
varivel
varivel
Pressão Arterial MSD
Deitado Sentado Em pé
Pressão Arterial MSE
Deitado Sentado Em pé
Pele
Desidratação
Mucosas hipocrômicas
Edema MMII
Varizes MMII
Alterações na pele
Aparelho Circulatório:
Aparelho Respiratório:
Orofaringe:
Dentes naturais: Prótese dentária sup bem adaptada? SIM/NÃO Prótese dentária inf bem adaptada? SIM/NÃO Higiene oral Satisfatória?SIM/NÃO
Abdome:
Otoscopia:
Aparelho Locomotor:
Postura: Marcha: Timed get up and go: segundos Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-) Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete______ Ceratose plantar_________ Úlceras__________ Unha encravada _________ Onicomicose ________ Calçados inadequados ____________ Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta: Pares cranianos Sensibilidade Reflexos Tendinosos Coordenação
Equilíbrio Força Muscular Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não Tremores: cinético ____ repouso ____ misto
Vacinação
Influenza (anual)
Pneumocócica
Anti-tetânica
Febre amarela
Hepatite B
Condutas
Exames Laboratoriais
Prescrição
Outros exames
Retorno em
Prescrição
Exames solicitados
Lista de Problemas
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