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Form: FBNYH02IMIOT v9 por Anônimo
Informações do paciente
Idade
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Fumante
Nao
Sim
Quantos cigarros por dia
ate 5 cigarros
de 5 a 10 cigarros
acima de 10 cigarros
Por quanto tempo
Doenças
Nao
Hipertensao arterial
Diabetes
Problemas cardiacos
Asma ou Bronquite
Outras
Medicamentos em uso
Nao
Alergias
Nao
Medicamentos
Poeira
Alimentos
Outras alergias
Cirurgias anteriores
Nao
Sim
Quais
Características da pele
Sem problemas de cicatrizacao
Flacidez
Estrias
Celulite
Queloide
Cicatriz hipertrofia
Outras informações
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