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Form: F4TQHREC v3 por
Dr. Roberto Salles
RS CIRURGIA ESTÉTICA-MEDICINA ANTI AGING
MEDICINA ANTI-AGING
ALERGIAS
FARINÁCOS
MEDICAMENTOS
OUTROS
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Pregressa:
História Familiar:
Mãe:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Antecedentes Alérgicos
Pai:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Antecedentes alérgicos
Filhos:
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Doença Arterial Coronariana
Neoplasias
Antecedentes Alérgicos
Outros antecedentes familiares
História Social:
Etilismo:
Tabagismo:
Por quanto tempo? Quantos cigarros ao dia? Início com ______ anos.
Atividade Física:
Regular
Irregular
Ausente
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Outros Dados:
Observações importantes:
Hipótese Diagnóstica:
Conduta:
Exames Complementares:
Exame Físico:
Estado geral:
Temperatura axilar:
Sistema Circulatório:
PA: _____ X _____ mmHg FC: _____ bpm Ausculta:
Sistema Respiratório:
FR: _____ IRpm Ausculta:
Sistema Digestivo:
Boca: protese
Abdome:
Palpação
Membros Superiores
Membros Inferiores:
Exames trazidos pelo(a) paciente
Antropometria
Peso
Kg
Estatura
cm
PA
cm Hg
Indice de massa corporal
peso
Kg
estatura
cm
IMC
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