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Form: F4VRXYPV v1 por Anônimo
PRÓTESES
DADOS PRÓTESE
Data
/
/
Cirurgia Realizada
PRÓTESE
MAMA
MENTO
GLÚTEO
MANDÍBULA
PANTURRILHA
TAMANHO LADO DIR (cc ou g)
TAMANHO LADO ESQ (cc ou g)
MARCA
PERTHESE
REFINEX
EUROSILICONE
MENTOR
SILIMED
MODELO
NÚMERO DE SÉRIE (D)
LOTE (D)
NÙMERO DE SÉRIE (E)
LOTE (E)
FORMA
ANATÔMICA
REDONDA
PERFIL
NORMAL
ALTO
SUPER ALTO
DADOS CIRURGIA
PLANO
SUBGLANDULAR
SUBMUSCULAR
OUTRO
OBS
INCISÃO
SULCO INFRAMAMÁRIO
PERIAREOLAR
PEXIA VERTICAL
PEXIA T INVERTIDO
PEXIA PERIAREOLAR
DRENO
NÃO
SIM
TIPO
INTERCORRÊNCIAS
NÃO
SIM
CERTIFICADO ENTREGUE?
SIM
NÃO
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