Form: FBKWNOCP7UBX v5 por Anônimo
Solicitação de Internação e Cirurgia
Nome:
Nome do Paciente:
data de nascimento
/ /
convênio
matrícula
Hospital
data sugerida para internação
/ /
CID
código TUSS
Indicação clínica
tipo de internação
cirúrgica hospitalar cirúrgica day clinic
quantidade de diárias
uso de OPME
sim não
descrição OPME