Nome do examinador:

Local do Atendimento:

Nome do Paciente:

Sexo:

Idade:

Nº de Filhos:

Escolaridade:

Quem acompanha o paciente:

Que instituição o encaminha:

Procedência/endereço:

Naturalidade (Cidade, estado):

Há quantos anos mora no local atual

Profissão:

Vínculo empregatício:

Religião (Igreja que freqüenta):

Há quanto tempo está nessa igreja:

Freqüência á igreja (Vezes por mês)

Nível socioeconômico:

Quantas pessoas moram em sua casa:

Renda familiar:

Renda per capita:

Já tomou remédio para os nervos?

Há quanto tempo tomou pela 1ª vez?

Em caso de sim, qual e como foi?

Quantas internações teve até hoje?

Quanto tempo duram as internações?

Há quanto tempo foi a última?

Cardiorrespiratório;

Gastrintestinal;

Geniturinário e Ginecológico;

Endócrino;

Neurológico;

Imunológico;

Osteoarticular;

Outros;

Psiquiátricos:

Tentativas de suicídio:

Quantas:

Brigas, agressões:

Problemas legais (Processos):

Problemas com a polícia:

Problemas com a polícia:

Não-psiquiátricos:

Descrever:

Já pensou em parar ou diminuir?

Sente-se chateado consigo mesmo

Costuma beber pela manhã para

As pessoas o aborrecem quando

CAGE (Soma simples):

Há quanto tempo bebe pesadamente?

Dose atual diária de álcool:

Especial:

Coração (ausculta anormal):

Pulmões (ausculta anormal):

Abdome (palpação anormal):

Outros:

Exames e dosagem lab. gerais

Exames do líquido cerebrospinal

EEG

Psicodiagnótico

Testes neuropsicológicos

Exames de neuroimagem estrutural

Exames de neuroimagem funcional