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Form: F7P58YM7 v1 por
Andrea Aparecida Silva
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
História relatada pelo paciente
RESIDE
Pré Natal e Infância
Antecedentes Familiares
Psiquiátricos e clínicos
Antecedentes Pessoais
Hábitos
Alcool
Tabagismo
Maconha
Drogas ilícitas
Frequencia,volume,início
Doenças clinico cirurgicas
DM
HAS
anemia
alteração tireoidiana
respiratória
dermatológica
hepática
ginecológica, reprodutiva, mamas
renal, prostata,urinária
neurológica
alergias
infecciosas
reumatológica
alteração DNPM
Detalhes de outras doenças
Exame Físico
PA:______x______mmHg FC: _________________
Calculo do IMC
Peso
Kg
I.S.D.A
Geral, Cabeça e Pescoço
cansaço
dores inespecíficas
queda de imunidade
glaucoma
zumbido
Outros
Dermatológicos
alergias
queda de cabelo
descamações
unhas
Outros
Neurológicas
cefaléia
tontura, vertigem
convulsão
formigamentos, parestesias
dores
Outros
Respiratórias
rinite, sinusite
asma, bronquite
dispnéia
taquipnéia
Outros
Gastrointestinal
refluxo GE
queimação
dores abdominais
intestino preso
diarréia
sensação de engasgo
Outros
Genitourinário
cólica
poliúria
disúria
retenção urinária
urgência miccional
Outrs
Medicamentos atualmente em uso
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
não apresenta
Terapia
Interrogatório Psíquico
Sono
normal
insonia inicial
insonia intermitente
despertar precoce
hiperssonia
sono não reparador
bruxismo
parassonia
Detalhes do sono
Comportamento Alimentar
apetite aumentado
apetite diminuído
compulsão
binges
preocupação excessiva com o peso
comportamento purgativo
alteração da imagem corporal
Detalhes da alimentação
Cognição
concentração diminuída
atenção espontânea diminuída
hipervigil
alteração de memória de fixação
alteração de memória de evocação
desorientação espacial
desorientação temporal
Detalhes da cognição
Pensamento
Conteúdo
ideação depressiva
ideação maniforme
ideação suicida
ideação delirante
empobrecido
idéias obsessivas
Detalhes de conteúdo do pensamento
Forma e velocidade
lentificado
acelerado
logorréia
prolixidade
arborização de idéias
fuga de idéias
associação frouxa ou desagregação
pressão de discurso
automatismos verbais (ecolalia,ver)
repetitivo
Detalhes da forma do pensamento
Afeto
Tônus, modulação, ressonância
tonus aumentado
tonus diminuído
embotado
modulação diminuída
modulação aumentada, labil
choro fácil
irritável
explosivo
Detalhes do afeto
Humor
distímico
depressivo
hipertímico
euforico
hipomaníaco
eutímico
Detalhes do humor
Sensopercepção
alucinação auditiva
alucinação visual
outras alucinações
alucinose (por excesso de subs)
delírios
Detalhes da sensopercepção
Volição
hipobulia (falta de energia)
abolia (perda de interesse)
anedonia (perda de prazer)
impulsividade
compulsão
diminuição da iniciativa
prospecção (projetar o futuro)
desorganização nas atividades
Detalhes da volição
Psicomotricidade
lentificado
inquietação
agitação
Detalhes da psicomotricidade
Juízo e crítica
preservado
parcial
abolido
Sexualidade
libido normal
libido diminuida
libido aumentada
libido abolida
impotência
retardo da ejaculação/orgasmo
anorgasmia
dispareunia
sem atividade sexual
Detalhes da sexualidade
Métodos contraceptivos
OBSERVAÇÕES
Hipótese Diagnóstica
Eixo I
Eixo II
Eixo III
Conduta
Tratamento Farmacológico
Tratamento não farmacológico
Próxima consulta
sem retorno definido
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