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Form: F4TSE4M7 v2 por
Dr. House
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
ALERGIAS
CARDIOPATIAS
HAS
DIABETES
DOENÇAS CONGÊNITAS
HIPO/HIPERTIROIDISMO
INTERNAÇÕES PRÉVIAS
CIRURGIAS PRÉVIAS
NEOPLASIAS
NEUROPATIAS
NEFROPATIAS
OSTEOPATIAS
PNEUMOPATIAS
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
HEPATITES
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
AVC
DM
DOENÇAS GENÉTICAS
HAS
NEOPLASIA
OBESIDADE
OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
EXAME FÍSICO:
ESTADO GERAL
TÓRAX
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
DADOS VITAIS:
FC
PULSO
TAX
FR
bpm
bpm
° C
ipm
ABDOME
MMII
TIREÓIDE
PELE E ANEXOS
NEUROLÓGICO
OSTEOMUSCULAR
IMC
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
<legenda>
Pressão de Pulso
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PP
mmHg
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
ENCAMINHAMENTO
PRESCRIÇÃO
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