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Form: FC65DIN1 v2 por Anônimo
Ficha de encaminhamento
Identificação do paciente e Equipe
Nome do paciente:
Idade:
Sexo:
Masculino
Feminino
ASA:
Cirurgia:
Tipo de Anestesia:
Registro:
Hospital:
Cirurgião/Fone:
Anestesista/Fone:
Soluções Infundidas(tipo e volume):
Parâmetros saída da SO e Ev. SRPA
Hora/Parâmetro: PA: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Sp02: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Consciência: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Atividade: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Freq. Resp.: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Diurese: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: FC: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Aval. Numérica DOR: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA: Temp. °C: H. Saída SO: H. Chegada SRPA: H: H: H: H: H: H: H.Alta SRPA:
Evolução médica e Int. na SRPA
Cond.de Alta/Escore Aldrete/Kroulik
Alta médica da SRPA:
Hora:
Destino:
Data:
/
/
Nome do médico:
CRM:
Assinatura:
Drogas usadas e Doses
Anestésicos:
Analgésicos:
Opióide espinhal:
Antiemético:
Reversão BMN:
Atropina(mg)
Neostig(mg)
Narcan(mg)
Flumazenil(mg)
Outros:
Patologias prévias e Med. em Uso:
Prescrição médica na SRPA
Inst. Nebulização com O2 contínuo
Inicio/H:
Término/H:
Uso de:
Manta térmica
Meias
Crioterapia
Outros
forms.med.br
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