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Form: F4TSE4M7 v11 por Antônio Carlos Fimiani
ANAMNESE CLÍNICO/CARDIOLÓGICA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
ALERGIAS ACIDENTES CIRURGIAS PRÉVIAS DOENÇAS CARDÍACAS DOENÇAS CONGÊNITAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS DOENÇAS ENDÓCRINAS DOENÇAS GASTROINTESTINAIS DOENÇAS NEUROLÓGICAS DOENÇAS PULMONARES DOENÇAS RENAIS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS HIPERTENSÃO ARTERIAL INTERNAÇÕES PRÉVIAS NEOPLASIAS OSTEOPATIAS - FRATURAS PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS TRANSFUSÕES PRÉVIAS VASCULOPATIAS
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DOENÇA CORONARIANA - IAM DOENÇAS CARDÍACAS DIABETES MELLITUS DOENÇAS GENÉTICAS OUTRAS DOENÇAS METABÓLICAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS HIPERTENSÃO ARTERIAL NEOPLASIA MORTE SUBITA OBESIDADE VASCULOPATIAS OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
TABAGISMO:
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
SEXO FEMININO
Ciclo menstrual
Método contraceptivo:
Gestações:
Menopausa
Idade
anos
EXAME FÍSICO:
ESTADO GERAL
JUGULARES
CARÓTIDAS
TÓRAX
AUSCULTA PULMONAR
AUSCULTA CARDÍACA
DADOS VITAIS:
FC
PULSO
TEMPERATURA
bpm
bpm
° C
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
PAD
PAM
mmHg
mmHg
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
ALTURA
IMC
kg
m
kg/m²
ABDOME
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
Quadril
RCQ
cm
cm
MMSS
MMII
EXAMES INICIAIS
ELETROCARDIOGRAMA
LABORATÓRIO
OUTROS
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
FISIOTERAPIA ATESTADO OU DECLARAÇÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM TESTE ERGOMÉTRICO ECOCARDIOGRAMA MAPA HOLTTER CINEANGIOCORONARIOGRAFIA ENCAMINHAMENTO
PRESCRIÇÃO
RETORNO EM:
/ /
DATA DE ÓBITO
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