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Form: F4ZVENG2 v2 por
Caroline Costa Soares Paccola
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
DADOS PESSOAIS
Nome
Idade
HDA
ISDA
Cardiovascular: Respiratório: Gastrointestinal: Urinário: Perdas Vaginais: Relações sexuais: Atividade Física:
HPP
Medicamentos
Quais?
Cirurgias
Quais?
Doenças
Quais?
Hábitos
Tabagismo: Etilismo: Uso de drogas:
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares
Hipertensão
Diabetes
Gemelidade
Malformação
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
Hipertensão arterial
Diabetes
Cirurgia pélvica
Cardiopatia
Infecção urinária
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
Gestações
G: P: A: PN: PC: PF: Primeiro parto: Ultimo Parto: Peso do RN menor: Peso do RN maior: Puerpério:
Amamentação
SIM
NÃO
Complicações
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguíneo
IDADE GESTACIONAL
DUM
SEMANA
DH
varivel
EXAME FÍSICO
MAMAS
ACV/ AR
ABDOME
ESPECULAR
TOQUE
CONCLUSÃO
Diagnóstico Ginecológico
Diagnóstico Clínico-Cirúrgico
Diagnóstico Obstétrico de Normalida
Diagnóstico Obstétrico Patológico
Observações
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