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Form: F7ZOFOU6 v9 por
PAULO CARVALHO
Formulário Clínica Médica e Medicina do Trabalho
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
/
/
Sexo:
Masculino
Feminino
História Médica Pregressa:
Interneção clínica
Cirurgia
Outras
descrição:
Historia Familiar:
Doenças do Pai:
Alergia
Doenças sanguíneas
Câncer ou leucemia
Cirrose
Malformações congênitas
Diabete
Enfisema pulmonar
Epilepsia
Hipertensão
Doença renal
Enxaqueca/cefaléias
Doença cardíaca reumática
Anemia falciforme/talassemias
Tuberculose
Doenças da Mãe:
Alergia
Doenças sanguíneas
Câncer ou leucemia
Cirrose
Malformações congênitas
Diabete
Enfisema pulmonar
Epilepsia
Hipertensão
Doença renal
Enxaqueca/cefaléias
Doença cardíaca reumática
Anemia falciforme/talassemias
Tuberculose
Doenças dos Avós:
Alergia
Doenças sanguíneas
Câncer ou leucemia
Cirrose
Malformações congênitas
Diabete
Enfisema pulmonar
Epilepsia
Hipertensão
Doença renal
Enxaqueca/cefaléias
Doença cardíaca reumática
Anemia falciforme/talassemias
Tuberculose
Doenças dos Irmãos:
Alergia
Doenças sanguíneas
Câncer ou leucemia
Cirrose
Malformações congênitas
Diabete
Enfisema pulmonar
Epilepsia
Hipertensão
Doença renal
Enxaqueca/cefaléias
Doença cardíaca reumática
Anemia falciforme/talassemias
Tuberculose
Doenças dos Filhos:
Alergia
Doenças sanguíneas
Câncer ou leucemia
Cirrose
Malformações congênitas
Diabete
Enfisema pulmonar
Epilepsia
Hipertensão
Doença renal
Enxaqueca/cefaléias
Doença cardíaca reumática
Anemia falciforme/talassemias
Tuberculose
Observações:
Seu pai ainda é vivo?
Sim
Não
Idade e causa da morte:
Sua mãe ainda é viva?
Sim
Não
Idade e causa da morte:
Historia Social:
Uso de tabaco:
Sim
quantos maços por dia?
Não
Se parou, há quanto tempo?
Se trata regularmente com médico?
Sim
qual o motivo das consultas?
Não
Perdeu peso nos últimos 6 meses?
Sim
Não
Massas no peito, axilas ou pescoço?
Sim
Não
Testículos:
Sim
Não
Notou alteração no testículo?
Sim
Não
Quantas doses bebe por dia?
cerveja latas
quantidade:
destiladas
quantidade:
vinho
quantidade:
Quando bebe, tem dores de cabeça?
Sim
Não
E tem alterações intestinais?
Sim
Não
Inchação nas pernas ou pálpebras?
Sim
Não
Respiração curta/tosse/cataro manha
Sim
Não
Medicamentos que usa no momento:
Estado de saúde atual:
Excelente
Bom
Regular
Ruim
Tem algum hobby no momento?
Sim
qual?
Não
Participa ensaios escolas de samba?
Sim
Não
Frequenta grupos musicais?
Sim
Não
Caça ou tiro ao alvo?
Sim
Não
Carpintaria/reformas/pinturas?
Sim
Não
Está construindo casa?
Sim
Não
Atividades de jardinagem?
Sim
Não
Tem filho nascido com malformação?
Sim
qual?
Não
Você tem alguma alergia?
Sim
qual?
Não
Para Uso Médico para Trabalho
Médico Examinador:
Tipo de Exame:
Peso:
Temperatura:
Resp:
PA:
Altura:
Aparência geral:
normal
abnormal
Sistema vascular:
normal
abnormal
Cabeça, pescoço, face, escalpo:
normal
abnormal
Abdômen:
normal
abnormal
Hernia:
normal
abnormal
Genito-urinario:
normal
abnormal
Boca e garganta:
normal
abnormal
Extremidades superiores:
normal
abnormal
Extremidades inferiores:
normal
abnormal
Orelhas:
normal
abnormal
Tímpanos (perfuração):
normal
abnormal
Coluna:
normal
abnormal
Musculosqueletica:
normal
abnormal
Oftalmoscopia:
normal
abnormal
Pele e linfáticos:
normal
abnormal
Pupilas (igualdade):
normal
abnormal
reação neurológica:
normal
abnormal
Periférica:
normal
abnormal
Mobilidade ocular:
normal
abnormal
Nervos Craneanos:
normal
abnormal
Pulmão e torax:
normal
abnormal
Reflexos tendinosos profundos:
normal
abnormal
Mamas:
normal
abnormal
Coração(rítimo,tamanho e sons):
normal
abnormal
Sumário de achados:
Baseado na avaliação médica:
Apto para uso de respiradores?
Sim
Não
Ciente dos riscos de seu trabalho?
Sim
Não
Informado p/ escrito dos resultados
Sim
Não
Observações:
Questionário:
Sopro Cardíaco:
Sim
Não
Inflamação do Rim/Nefrite
Sim
Não
Angina/Dor Torácica:
Sim
Não
Cálculos renais:
Sim
Não
Cistos renais:
Sim
Não
Ataque cardíaco:
Sim
Não
Infecção urinária:
Sim
Não
Pressão sanguínea alta:
Sim
Não
Doença vascular em membros:
Sim
Não
Arritmias:
Sim
Não
Doenças valvulares cardíacas:
Sim
Não
Doenças venéreas:
Sim
Não
Gastrite/Esofagite:
Sim
Não
Úlcera péptica:
Sim
Não
Anemia:
Sim
Não
Hérnia de Hiato:
Sim
Não
Problemas de coagulação/sangramento
Sim
Não
Hepatites:
Sim
Não
Anemia falciforme/hemoglobinopatias
Sim
Não
Doenças da vesícula biliar:
Sim
Não
Doenças do fígado/icterícia:
Sim
Não
Cálculos de vesícula:
Sim
Não
Pancreatite:
Sim
Não
Psoriase:
Sim
Não
Eczema:
Sim
Não
Dermatite de contato:
Sim
Não
Uso de lentes corretivas:
Sim
Não
Glaucoma:
Sim
Não
Catarata:
Sim
Não
Neurite óptica:
Sim
Não
Infecção ocular:
Sim
Não
Pneumonia:
Sim
Não
Asma:
Sim
Não
Bronquite:
Sim
Não
Enfisema:
Sim
Não
Bronquiectasia:
Sim
Não
Pleuris:
Sim
Não
Tuberculose:
Sim
Não
Silicose:
Sim
Não
Asbestose:
Sim
Não
Sinusite crônica:
Sim
Não
Audição alterada:
Sim
Não
Otites:
Sim
Não
Audição alterada:
Sim
Não
Sangramento nasal facial:
Sim
Não
Alergia nasal:
Sim
Não
Amigdalectomia:
Sim
Não
Artrite Reumatoide:
Sim
Não
Doença discal degenerativa:
Sim
Não
Ciática/herniação discal:
Sim
Não
Lesões ósseas/Infecção:
Sim
Não
Hérnias:
Sim
Não
Gota:
Sim
Não
Lupos:
Sim
Não
Doenças da Tiroide/Bócio:
Sim
Não
Diabetes:
Sim
Não
Câncer:
Sim
Não
Suores noturnos e febre:
Sim
Não
Hemorróidas:
Sim
Não
Problemas dentários ou obturações:
Sim
Não
Outras doenças/observações:
Esteve exposto a um desses agentes?
qual?
fluoretos inorgânicos
pesticidas
chumbo
bactérias/vírus
benzeno
lidar com animais primatas
fornos de carvão
ferramentas vibratórias
arsênico inorgânico
radiação ionizante
cloreto metileno
radiação não ionizante
cloreto de vinil
glycol éter
tolueno diisocianato
oxido de etileno
barulho exessivo
formol
oxido de nitrogênio
sílica cristalina
ácido nítrico
asfalto
amônia
berilio
fosgenio
allyl chloride
fumos de metal
asbestos
substancias carcinogênicas
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