Form: F7ZOFOU6 v9 por PAULO CARVALHO
Formulário Clínica Médica e Medicina do Trabalho
Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
/ /
Sexo:
Masculino Feminino
História Médica Pregressa:
Interneção clínica Cirurgia Outras
descrição:
Historia Familiar:
Doenças do Pai:
Alergia Doenças sanguíneas Câncer ou leucemia Cirrose Malformações congênitas Diabete Enfisema pulmonar Epilepsia Hipertensão Doença renal Enxaqueca/cefaléias Doença cardíaca reumática Anemia falciforme/talassemias Tuberculose
Doenças da Mãe:
Alergia Doenças sanguíneas Câncer ou leucemia Cirrose Malformações congênitas Diabete Enfisema pulmonar Epilepsia Hipertensão Doença renal Enxaqueca/cefaléias Doença cardíaca reumática Anemia falciforme/talassemias Tuberculose
Doenças dos Avós:
Alergia Doenças sanguíneas Câncer ou leucemia Cirrose Malformações congênitas Diabete Enfisema pulmonar Epilepsia Hipertensão Doença renal Enxaqueca/cefaléias Doença cardíaca reumática Anemia falciforme/talassemias Tuberculose
Doenças dos Irmãos:
Alergia Doenças sanguíneas Câncer ou leucemia Cirrose Malformações congênitas Diabete Enfisema pulmonar Epilepsia Hipertensão Doença renal Enxaqueca/cefaléias Doença cardíaca reumática Anemia falciforme/talassemias Tuberculose
Doenças dos Filhos:
Alergia Doenças sanguíneas Câncer ou leucemia Cirrose Malformações congênitas Diabete Enfisema pulmonar Epilepsia Hipertensão Doença renal Enxaqueca/cefaléias Doença cardíaca reumática Anemia falciforme/talassemias Tuberculose
Observações:
Seu pai ainda é vivo?
Sim Não
Idade e causa da morte:
Sua mãe ainda é viva?
Sim Não
Idade e causa da morte:
Historia Social:
Uso de tabaco:
Sim
quantos maços por dia?
Não
Se parou, há quanto tempo?
Se trata regularmente com médico?
Sim
qual o motivo das consultas?
Não
Perdeu peso nos últimos 6 meses?
Sim Não
Massas no peito, axilas ou pescoço?
Sim Não
Testículos:
Sim Não
Notou alteração no testículo?
Sim Não
Quantas doses bebe por dia?
cerveja latas
quantidade:
destiladas
quantidade:
vinho
quantidade:
Quando bebe, tem dores de cabeça?
Sim Não
E tem alterações intestinais?
Sim Não
Inchação nas pernas ou pálpebras?
Sim Não
Respiração curta/tosse/cataro manha
Sim Não
Medicamentos que usa no momento:
Estado de saúde atual:
Excelente Bom Regular Ruim
Tem algum hobby no momento?
Sim
qual?
Não
Participa ensaios escolas de samba?
Sim Não
Frequenta grupos musicais?
Sim Não
Caça ou tiro ao alvo?
Sim Não
Carpintaria/reformas/pinturas?
Sim Não
Está construindo casa?
Sim Não
Atividades de jardinagem?
Sim Não
Tem filho nascido com malformação?
Sim
qual?
Não
Você tem alguma alergia?
Sim
qual?
Não
Para Uso Médico para Trabalho
Médico Examinador:
Tipo de Exame:
Peso:
Temperatura:
Resp:
PA:
Altura:
Aparência geral:
normal abnormal
Sistema vascular:
normal abnormal
Cabeça, pescoço, face, escalpo:
normal abnormal
Abdômen:
normal abnormal
Hernia:
normal abnormal
Genito-urinario:
normal abnormal
Boca e garganta:
normal abnormal
Extremidades superiores:
normal abnormal
Extremidades inferiores:
normal abnormal
Orelhas:
normal abnormal
Tímpanos (perfuração):
normal abnormal
Coluna:
normal abnormal
Musculosqueletica:
normal abnormal
Oftalmoscopia:
normal abnormal
Pele e linfáticos:
normal abnormal
Pupilas (igualdade):
normal abnormal
reação neurológica:
normal abnormal
Periférica:
normal abnormal
Mobilidade ocular:
normal abnormal
Nervos Craneanos:
normal abnormal
Pulmão e torax:
normal abnormal
Reflexos tendinosos profundos:
normal abnormal
Mamas:
normal abnormal
Coração(rítimo,tamanho e sons):
normal abnormal
Sumário de achados:
Baseado na avaliação médica:
Apto para uso de respiradores?
Sim Não
Ciente dos riscos de seu trabalho?
Sim Não
Informado p/ escrito dos resultados
Sim Não
Observações:
Questionário:
Sopro Cardíaco:
Sim Não
Inflamação do Rim/Nefrite
Sim Não
Angina/Dor Torácica:
Sim Não
Cálculos renais:
Sim Não
Cistos renais:
Sim Não
Ataque cardíaco:
Sim Não
Infecção urinária:
Sim Não
Pressão sanguínea alta:
Sim Não
Doença vascular em membros:
Sim Não
Arritmias:
Sim Não
Doenças valvulares cardíacas:
Sim Não
Doenças venéreas:
Sim Não
Gastrite/Esofagite:
Sim Não
Úlcera péptica:
Sim Não
Anemia:
Sim Não
Hérnia de Hiato:
Sim Não
Problemas de coagulação/sangramento
Sim Não
Hepatites:
Sim Não
Anemia falciforme/hemoglobinopatias
Sim Não
Doenças da vesícula biliar:
Sim Não
Doenças do fígado/icterícia:
Sim Não
Cálculos de vesícula:
Sim Não
Pancreatite:
Sim Não
Psoriase:
Sim Não
Eczema:
Sim Não
Dermatite de contato:
Sim Não
Uso de lentes corretivas:
Sim Não
Glaucoma:
Sim Não
Catarata:
Sim Não
Neurite óptica:
Sim Não
Infecção ocular:
Sim Não
Pneumonia:
Sim Não
Asma:
Sim Não
Bronquite:
Sim Não
Enfisema:
Sim Não
Bronquiectasia:
Sim Não
Pleuris:
Sim Não
Tuberculose:
Sim Não
Silicose:
Sim Não
Asbestose:
Sim Não
Sinusite crônica:
Sim Não
Audição alterada:
Sim Não
Otites:
Sim Não
Audição alterada:
Sim Não
Sangramento nasal facial:
Sim Não
Alergia nasal:
Sim Não
Amigdalectomia:
Sim Não
Artrite Reumatoide:
Sim Não
Doença discal degenerativa:
Sim Não
Ciática/herniação discal:
Sim Não
Lesões ósseas/Infecção:
Sim Não
Hérnias:
Sim Não
Gota:
Sim Não
Lupos:
Sim Não
Doenças da Tiroide/Bócio:
Sim Não
Diabetes:
Sim Não
Câncer:
Sim Não
Suores noturnos e febre:
Sim Não
Hemorróidas:
Sim Não
Problemas dentários ou obturações:
Sim Não
Outras doenças/observações:
Esteve exposto a um desses agentes?
qual?
fluoretos inorgânicos pesticidas chumbo bactérias/vírus benzeno lidar com animais primatas fornos de carvão ferramentas vibratórias arsênico inorgânico radiação ionizante cloreto metileno radiação não ionizante cloreto de vinil glycol éter tolueno diisocianato oxido de etileno barulho exessivo formol oxido de nitrogênio sílica cristalina ácido nítrico asfalto amônia berilio fosgenio allyl chloride fumos de metal asbestos substancias carcinogênicas