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Form: F8CZZ2PS v6 por
Angelo Jacomossi
Sistema de Infusão Contínua de Insulina
Identificação
Data
/
/
Paciente:
Idade
Tempo de Diabetes
Diabetes mellitus
Tipo 1
Tipo 2
LADA
Gestacional
Outro
Qual?
SIC:
Medtronic Paradigm 722
Medtronic Paradigm VEO
Roche Accu-Chek Spirit COMBO
Conduta
Modificada ?
Não
Sim
Setor:
Basal
Bolus
Fator de Sensibilidade
Horário / Basal / Bolus / FS
Exames solicitados
Previsão de retorno
/
/
Especificações da Terapia
Infusão de Insulina:
Total
Basal
Bolus
%Basal
%Bolus
UI/Kg
Configuração da Bomba
Hora
Basal
Bolus
FS
Observações
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