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Form: F8XYKHCT v7 por
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
INTRADERMOTERAPIA
Queixa principal
Contra indicação
Sim
Não
Descreva
Fez as fotos
Sim
Não
Anestesia
Sim
Não
Descreva
Tirou as medidas
Sim
Não
Medidas
Abdome
cm
Cintura
cm
Quadril
cm
Braco
cm
Coxa
cm
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
<legenda>
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Indicação
Flacidez
Melasma
Celulite
Estrias
Gordura localizada
Alopecia
Local
Plano
ID
SC
IM
EV
Mescla
Distância de os pontos
Total
Intercorrências
Orientações
PREENCHIMENTO
Queixa principal
Contra indicação
Sim
Não
Descreva
Fez as fotos
Sim
Não
Anestesia
Sim
Não
Descreva
Local
Concentração
Volume injetado
Lote
Validade
Marca
Intercorrências
Orientações
PEELING
Queixa principal
Contra indicação
Sim
Não
Descreva
Fez as fotos
Sim
Não
Anestesia
Sim
Não
Descreva
Preparo
Sim
Não
Descreva
Pre peeling
Sim
Não
Descreva
Local
Ácido
Concentração
Camadas
1
2
3
Veículo
Intercorrências
Orientações
TOXINA BOTULÍNICA
Queixa principal
Contra indicação
Sim
Não
Descreva
Fez as fotos
Sim
Não
Anestesia
Sim
Não
Descreva
Toxina
Unidades utilizadas
Intercorrências
Orientações
OUTROS PROCEDIMENTOS
Queixa principal
Descreva
Orientações
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