Form: F7GDSK09 v5 por Dr. Inácio Martins
CONSULTA VASCULAR
Anamnese
Data
/ /
Descrição da consulta
Queixa e duração
Q. P.:
HDA
HPMA
AMP
HAS Diabetes Tabagismo Hipotireoidismo Hipertireodismo Alergia Cirurgias Prévias Problemas Cardíacos Já tratatou a queixa atual antes? Antecedente de trombose venosa Uso de Anteconcepcional Cicatrização anormal
EXAME FÍSICO
Exame Físico Geral
Exame Físico Específico
Pressão Arterial
PULSOS
Femoral Pop Ped TP
Peso e Altura
Medicamentos em uso
AMF
Medidas para meia Elástica
Lado Circ. Perna Alt. Perna Circ. Coxa Alt. Coxa
Condutas
Exames
Solicitado Doppler Solicitado ENMG Solicitado Exames Pré Operatórios Tratamento de Telangiectasias
Retorno
Observações