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Form: F8IZCA9N v7 por Anônimo
PRÉ CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA:
HIPERTENSÃO
DIABETES
DISLIPIDEMIA (COLESTEROL)
REUMATISMO
ARTROSE
DPOC
ESTADO PATOLÓGICO:
ANTECEDENTE DE TROMBOSE
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
EM USO DE CONTRACEPTIVO
FEZ USO DE CONTRACEPTIVO
TRABALHA EM PÉ
USA MEIA ELÁSTICA
DOR NA PERNA D
DOR NA PERNA E
HISTÓRICO FAMILIAR:
PAI
MÃE
IRMÃ/IRMÃO/IRMÃOS
OUTROS
FAZ USO DE MEDICAMENTOS:
NÃO
SIM
QUAIS E DOSES REFERENTES:
CIRURGIA (S) PRÉVIA (S):
ALERGIAS:
NÃO
SIM
DESCREVE QUAIS:
GESTAÇÃO:
PARTO
ABORTO
GRAVIDEZ
HÁBITOS:
TABAGISMO
ETILISMO
OUTROS
FISIOLÓGICOS:
OK
NÃO
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